冠状动脉造影是冠心病诊断和治疗的重要手段，它可以提供给我们很多冠脉病变的信息。首先是冠心病的诊断，了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊冠心病；其次是对病变的评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、钙化，有无夹层、溃疡、血栓等。此外是冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形有无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞；再有即是以此指导手术治疗，并对冠状动脉血流进行评价：TIMI 血流分级，决定是否血运重建并评价风险，进行病变评分等；最后是血运重建随访，了解有无再狭窄等。因PCI 手术有时会引起严重并发症的发生，甚至死亡，所以读懂冠脉病变是保障PCI 手术成功的基础。

冠脉斑块分类多样，如果按形态学分类可分局限性病变、弥漫性病变、偏心性病变、闭塞病变、不规则病变等，如根据冠脉斑块的组织学分类，又可分为软斑块病变、钙化病变、溃疡病变、瘤样病变、夹层病变、血栓病变、肌桥病变等。不同的病变有其不同的特点，术前一定要仔细读片，并对其进行血运重建风险评价。下面我们分别就常见的冠脉病变进行判读。

分叉病变：是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管开口。冠状动脉分叉处因血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％～20％。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。分叉病变的介入治疗具有较低的手术成功率、较高的手术费用和较高的临床及造影再狭窄率的特点。因此，冠状动脉分叉病变是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态也是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，而每个分叉病变也没有单一策略。冠状动脉分叉病变先前已经依据 MV 和 SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角＜70°，SB通过性通常不是很难，但是斑块会明显移位，口部的支架精确定位更困难。 (2)"T"型：SB夹角＞70˚，SB通过性通常更困难，但是斑块移位常较少，口部的支架精确定位更直接简单。现常用分类有 Duke、Lefevre、Medina、Movahed分类。其中Medina这种方法因简单易记被多数人采用。其依据主支近、远侧及分支顺序，按有(1)无(0)病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。

能会严重受压则提前预留导丝到SB。在大SB(＞2.75mm)，双支架策略优先考虑，尤其如果 SB 夹角 (＞50°)、口外有长的病变、预扩后如果有严重夹层时。 冠状动脉分叉病变治疗时常需要 2个球囊或 2枚支架插入同时对吻，因此，一个合适大小的指引导管应该被选择。用一个大腔6F指引导管，其腔内径大于0.07英寸 (1.75mm)，在腔内插入2个目前可用的小外径球囊是可能的。如果需要两个支架，只能是先插入一枚，再插入另外一枚，不能同时进入。Crush或同时对吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技术至少需要7F或 8F指引导管，其内径至少0.081英寸 (2.06mm) 。因此，除非被外周动脉入路所限制或冠脉口有病变，否则建议常规使用7F 指引导管。

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变：成功开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状，改善左室功能，稳定心肌的电活动。CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，约占全部PCI 病例的10%～20%。RCA闭塞更为常见，其次为LAD。目前尚无具体的分型，但对其难度进行了分级。欧洲心脏学会分为：简单CTO，复杂CTO；日本学者建议根据闭塞时间、形态分为：1级～4级。对于大于3个月至数年的病变，手术约有40%失败率。原因是病变纤维化、钙化、新生微孔道、负性血管重塑等；绝对性CTO成功率＜成功性CTO成功率，因绝对CTO钙化严重。对于桥侧支，有报道无桥侧支CTO成功率为85%，有桥侧支CTO成功率仅为18%。大量桥侧支者PCI几乎不能成功。原因是桥侧支常逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿壁；少量桥侧支CTO成功率较高。桥侧支CTO要严格选择适应证：桥侧支少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影，亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）；可用微导管，尽量避免球囊辅助；操作特别轻柔、微调；有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝；一定确认导丝入真腔后再加球囊。根据闭塞段形态，截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%）。刀切状应对策略首选锥形硬导丝如Conquest系列；术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口；如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变，可

用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。如CTO病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管支持力而增加失败率。可改行股动脉，若股动脉迂曲，首选长鞘。若CTO离开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指引导管、子母导管或采用锚定技术等。总之CTO病变如何处理取决于术者对病变的理解和经验。因手术风险大，更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护。

钙化病变：指在冠状动脉粥样硬化斑块中或管壁内的钙盐沉着，显示为密度不均的高密度影像。在40~49岁人群中的发生率为50％，60~69岁人群中的发生率为80％。冠状动脉钙化病变是临床治疗的难点，由于钙化病变往往对血管扩张剂治疗反应差，经PCI或CAGB都成为可能的选择。钙化病变介入治疗时往往血管成角、扭曲严重，使介入器械难以通过，增加了支架脱落的可能性；另外，钙化病变坚硬，采用球囊扩张后可能存在扩张不充分，或者血管夹层；加之，钙化病变属高扩张阻力病变，易导致支架扩张不全。严重钙化病变，单凭高压力置入支架，并发症高，再狭窄率高。支架释放后，应用高压球囊后扩张技术可使支架达到理想扩张，机会显著增加，从而降低支架内再狭窄发生率。极严重的钙化斑块应先以旋磨术祛除钙化斑块后再行球囊扩张或支架置入。如果病变不能用球囊完全充分扩张，支架置入应当视为禁忌。旋磨术并不降低钙化和非钙化病变的再狭窄率。而钙化病变经旋磨术后再置入支架可降低再狭窄率。旋磨术显示出了对选择性钙化病变切除的有效性, 高频旋磨术切除了硬斑块, 增加了病变血管的顺应性, 从而使病变血管更易于球囊扩张, 但是也同时增加了斑块碎片阻塞、血小板集聚、血管痉挛引起的微循环损伤的风险。尽管钙化病变是介入治疗的难点之一, 随着影像学、介入器械和技术的极大发展,对钙化病变介入治疗的认识也不断深入和全面, 介入治疗将变得更为安全和有效。

偏心性病变：对于偏心性病变，冠状动脉粥样硬化斑块往往以管腔中心线为中心，不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄。IVUS是诊断偏心性病变的金标准，可较为准确地测量偏心指数（EI）。因二维平面往往受投射角度影响大，单一投射角度所带来的血管三维立体结构重叠遮挡、信息丢失等原因，故不同投照角度狭窄程度不同，有的病变常规体位看似正常，但在特殊体位就暴露出病变，在造影中应多次调整投照角度，以最重狭窄方向为准。

夹层病变：是在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如PCI 术等）的作用下导致冠状动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入冠状动脉壁中层，造成冠状动脉中层沿长轴分离，从而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。主要分为自发性冠状动脉夹层（SCAD），较罕见，好发于妊娠、产褥、服避孕药的中青年女性。继发性冠状动脉夹层是继发于心脏介入手术、心外科手术、胸部创伤。目前在手术中夹层的分型主要按NH LBI 标准，但CAG并不能全面而准确的反映病变的性质、程度和范围，也不能满足指导PCI 的需要。IVUS对夹层的检出率显著高于CAG，对于夹层破口的定位，在真假腔的鉴别具有明显优势。

临界病变：即冠状动脉造影狭窄程度在 50%~70%之间，也称为中等程度狭窄。临界病变也能导致严重的心血管事件，临界病变的评估需从两个方面入手，一是看病变是否可导致心肌缺血，二是看病变是否为易损斑块。处理临界病变是一个复杂的问题，关键取决于介入术者的经验和技术。所以术前认真全面地分析造影是非常重要的。

来源于：《医心评论》第66期