编者按：随着冠心病对人类健康威胁的不断升级，冠状动脉病变的早期诊断方式也得以不断发展。鉴于长期以来临床中对处于临界状态的冠状动脉病变（狭窄50%～70%）是否应置入支架的争议，临床中逐渐发展出诸如冠脉CTA，冠脉造影，IVUS（血管内超声），OTC（光学相干断层成像）；活动平板实验，多巴酚丁胺超声心动图，药物复合核素心肌扫描等；以及CFR（冠脉动脉血流储备）、LMR（微血管阻力指数）及FFR（心肌血流储备分数）等影像学、无创生理学、及有创生理学的病变评估方式，其特点均旨在对心肌缺血——有研究视其为不良心血管事件的独立预测因子——进行判定。CT-FFR是一种崭新的无创技术，是将CT与FFR各自优势相结合，从结构和功能方面评估冠状动脉狭窄，其先以冠脉CTA获得冠脉三维图像，再用计算机以专用的软件根据冠状动脉解剖学信息模拟冠脉血流情况，计算出模拟的FFR值。相关研究显示，以有创FFR检测为参照，用CT合并无创FFRCT对疑似或确诊冠心病的稳定患者而言，其诊断特异性、敏感性、准确性、分辨率均高于单独使用CT来判断有无冠心病，由此也被认为是重要的用来有效地识别高度的狭窄和确定病变的血流动力学意义的工具。下文中将展现更多有关CT-FFR的相关研究进展及其目前尚存的一些局限。

众所周知，冠心病严重威胁着人类的健康。而且发病年龄日趋年轻化，它已经成为重要的“隐形杀手”。因此对冠状动脉病变的早期诊断已成为医学界人士不懈追求的目标。 CT-FFR是一种崭新的无创技术，它将CT与FFR各自的优势相结合，从结构和功能两方面评估冠状动脉狭窄。临床上我们医师经常会面对这一类冠心病患者，其冠脉病变处于临界状态（狭窄50%～70%），临界病变是否需要置入支架一直是一个有争议的话题。对于这种病变，我们不仅要从冠脉结构，还要从患者心肌功能的损伤情况来评估其重要性。同一个病变，如果仅仅根据冠状动脉造影结果，不同的医生或许会有不同的治疗策略，但实际上有些患者的冠脉狭窄程度超过50%，但其心肌并没有明显缺血；而有些患者的冠脉狭窄程度虽低于50%，其心肌却发生了明显的缺血，显然用冠状动脉造影指导介入治疗主观性很强，且不能反映狭窄对于心肌血供的真实影响。

目前临床上没有一个指标可以帮助临床医师来决定是否对这类患者置入支架。有研究表明，心肌缺血是不良心血管事件的独立预测因子，诱发心肌缺血的病变导致死亡和心梗的发生率明显高于不诱发心肌缺血的病变。临床研究表明（图1），正常情况下，如果冠脉狭窄未诱发心肌缺血，死亡事件发生率在1%以下；若冠脉狭窄诱发心肌缺血，死亡事件发生率在7.4%，两者差距达10倍以上。因此，我们认为对导致心肌缺血的病变进行血运重建可显著改善患者的症状及预后。

非缺血性病变导致死亡或心肌梗死的发生率＜1%/年（图2），因此临床上如果对这类患者进行干预，属于过度干预。

从该研究可以得出两个重要的结论：1. 对于冠脉无功能学意义的狭窄（FFR＞0.75）进行PCI 是无益的，不论预后还是症状，均无法获益。对于此类临界病变的患者，延迟介入治疗是安全的，这个原则对合并糖尿病的冠心病患者同样适用。2. FFR＜0.75是患者发生心源性死亡或者AMI的重要预测因子。即使对此类患者进行了PCI，5年后随访显示，其死亡或者AMI 的几率仍比FFR＞0.75的患者高出5倍。

实践证明，在临床上，FFR可用于中等程度狭窄病变的评价，多支血管病变的检测，提供心肌缺血证据决定是否需要血运重建，并且当造影病变重叠或病变位置不清楚时FFR也有重要的临床指导价值。然而，DEFER研究也具有一定的局限性，该试验使用的全部是裸架，因此结果无法反映药物支架的具体情况。但是目前众多临床试验均表明，药物支架与裸支架相比可以降低再狭窄，显著减少再次血运重建的几率。是否在PCI 组应用药物支架会得到类似的结果尚待确定，我们对非缺血性病变进行血运重建是否获益并不清楚，仅干预导致心肌缺血的病变可能是有益的。  

如何判定导致心肌缺血的病变，哪些冠心病患者需要进行血运重建？我们从解剖学角度来看，它的评价主要有以下几个方面：影像学评估：冠脉CTA，冠脉造影，IVUS（血管内超声），OTC（光学相干断层成像）等；无创生理学评估：活动平板实验，多巴酚丁胺超声心动图，药物复合核素心肌扫描等；有创生理学评估：CFR（冠脉动脉血流储备）、LMR（微血管阻力指数）及FFR（心肌血流储备分数）评价对冠脉病变对心肌血流的影响。

（1） 心肌血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）

血流储备分数（FFR）是指狭窄血管中能获得的最大血流量与假设该血管无狭窄情况下的最大血流量之比。FFR于1993年由Pijls博士提出，是一种通过压力测定来推算冠脉血流的指标。它是目前公认的评估冠状动脉狭窄对血流影响程度的功能性评价指标。FFR主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得，狭窄远端压力可以通过压力导丝在最大灌注血流（通过冠脉内或静脉内注射罂粟碱或腺苷或ATP）测得。FFR＝Pd/Pa（Pd为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力，Pa为指引导管测量的主动脉压）。

值得注意的是，FFR是指最大充血状态下的血流量，不存在“静息FFR”这个概念。正常心外膜冠状动脉对血流的阻力很小，FFR的正常值为1.0；当心外膜冠脉有狭窄病变存在时，FFR<1.0。FFR＝0.60说明这支冠脉的血供只有正常时的60%。FFR有很清晰的阈值，FFR＜0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，FFR≥0.75的狭窄则造成心肌缺血的可能性非常小。FFR的测量操作有很高的重复性，且FFR导丝可以当做介入导丝使用，不会过多增加介入治疗的难度和时间。PressureWire和RadiAnalyzer相连接，屏幕上显示主动压和病变远端压力信号的波形。自动计算出FFR值（Pd/Pa）。

目前我们临床上经过大量病例数据总结，就CTA而言，其敏感性：89%、特异性：96%、阴性预测值：99%、阳性预测值：78%，提示的结果是阴性的价值更为突出，如果CTA预测提示阴性结果，冠脉受损患者可以暂时不进行干预；阳性结果我们在干预的基础上要进一步进行监测。冠脉CTA虽为无创性技术，可以提示冠脉狭窄，但对冠脉具体狭窄的程度不能准确评价，能否引起心肌的缺血等，不能对冠脉病变进行功能性评价。

非侵入性的评估血流储备分数（FFRCT）是一种崭新无创性检测体系，它为医生提供了一个可以比冠状动脉CT更精确地评估哪些病灶需要侵入性检查的方式。它先以冠脉CTA获得冠脉三维图像，再用计算机以专用的软件根据冠状动脉解剖学信息模拟冠脉血流情况，计算出模拟的FFR值。

最近两项临床试验研究结果使医学界普遍关注FFRCT在冠脉狭窄诊断的临床价值。为了评估FFRCT在诊断冠脉显著狭窄的血流动力学改变方面的诊断价值，研究者设计进行了这类试验。研究的主要终点评估为CT结合FFRCT是否能提高总体患者的诊断准确性。如果用有创的FFR检测为参照，用CT合并无创FFRCT对疑似或确诊冠心病的稳定患者而言，其诊断特异性、敏感性、准确性、分辨率均高于单独使用CT来判断有无冠心病。研究人员认为FFRCT可以成为一个重要的用来有效识别高度的狭窄和确定病变的血流动力学意义的工具。