文 / 张奇 上海交通大学医学院附属瑞金医院

张奇 上海交通大学医学院附属瑞金医院；医学博士，主治医师；上海市医学会心血管病专科委员会青年委员。

近年来，经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）技术发展迅速。由于患者依从性好、出血并发症少等优点，桡动脉已成为目前国内外众多医院PCI治疗的首选入径。但经桡动脉PCI 也有一定的局限性，例如在处理严重钙化、近端扭曲或慢性闭塞等复杂冠脉病变时，指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达靶病变区域。特别是当病变节段已扩张或存在夹层，但因系统支撑力不足支架无法到达病变段时，操作者往往处于进退两难的处境。如何在原有指引导管及钢丝的基础上进一步提高支撑力以成功完成PCI 治疗一直是探讨的热点。

既往报道，双钢丝技术、球囊锚定、子母导管技术等均可作为增加PCI 过程中导管支撑力的方法。双导丝技术虽增加支撑力，但存在导引钢丝缠绕使器械无法通过等问题。6F指引导管内使用球囊锚定技术，除需要有合适的分支血管来提供锚定点外，也存在钢丝缠绕、应用2根球囊导管或1根球囊及1根支架导管造成输送困难等障碍。与传统的双导丝或单纯球囊锚定技术相比，5进6双导管技术在使用6F指引导管的情况下更为便利及有效。同时该技术保留了冠脉内初始时置入的钢丝，避免了某些情况下重新进入钢丝时误入血管夹层的风险（特别是在球囊扩张后）。我们既往研究连续性观察了3年间125例在经桡动脉PCI 时补救性应用5进6双导管技术的有效性和安全性。结果表明，该技术操作成功率高（98.4%），应用过程中无相关并发症发生。术后临床随访1年，无MACE生存率为92.8%，与其他研究结果相似，同时也提示该技术的应用不会影响患者远期预后（《中国循环杂志 》2012;6:415-418）。

早期体外实验结果已表明，5进6双导管技术可显著提高指引导管的支撑力。即使5F导管未露出母导管，和单个6F指引导管相比，5进6系统支撑力已有显著提高（p<0.01）；若5F导管头端露出5 mm，其整体支撑力已超过单个7F指引导管；随着其露出程度越多，整体支撑力也越强。在临床应用5进6双导管技术时，我们中心选用Terumo公司的5F指引导管（Heartrail II），其头端为直头设计，较为柔软，这些特性可使5F指引导管即使在扭曲或钙化的条件下也可深插进入冠脉靶血管。此外，我们研究中44.8%的患者应用远端球囊锚定技术以获得5F指引导管进一步深插的效果。应该指出，锚定球囊通常只需应用初次的预扩张球囊，锚定点也只需选在靶病变位置，但扩张压力可以相对更高（14 atm-18 atm）。

1．5F指引导管进入6F指引导管：

保留原有进入的6F指引导管及冠脉内指引钢丝，去除Y连接阀，沿原指引钢丝套入5F指引导管并送入原6F指引导管。需要注意的是，在送入5F指引导管的过程中需透视下观察指引钢丝头端在冠脉内的位置，在应用硬钢丝或亲水涂层钢丝时应避免在推送5F指引导管过程中将钢丝进一步带入冠脉导致穿孔的风险。我们的经验是，在应用软头类钢丝（如Runthrough, BMW等）时此类风险几乎不存在；但在CTO治疗应用硬钢丝（如conquest-pro等），需要在透视下密切观察钢丝头端位置。通常情况下，0.014”指引钢丝在5F指引导管内游离度很大，进入5F指引导管时过深带入钢丝的可能性不高。体外5进6双导管系统装配可参看图1。

2．连接Y阀、重新装配指引导管系统：

一旦指引钢丝末端露出5F指引导管，助手应固定住钢丝，并在钢丝露出长度足够时重新将Y连接阀与5F指引导管相连。至此，5进6双导管系统初步装配完成。术者重新排气及冲刷双导管指引系统，及时观察血压。在此过程中可能会有两个指引导管之间空隙漏气或渗血的顾虑，但5F指引导管的外径和目前临床常用的6F指引导管内径之间残留空隙相当小（约0.13mm，参看表1）。这些几乎不存在的空隙造成渗血或压力衰减的可能可不做考虑。

3．在5进6双导管系统内进行介入操作：

与基本PCI 操作相似，重新在钢丝上装载下一步治疗器械（通常是球囊或支架）。需要注意的是，5F指引导管头端突出6F指引导管的长度，露出长度越长，系统的整体支撑力就越强。这就需要我们掌握深插技术，后者通常在单独一根指引钢丝上很难完成。在钢丝上进入一根球囊导管或应用球囊远端锚定后再深插5F指引导管是经常采用的技术。这一过程中需助手固定住钢丝及球囊导管（通常扩张固定在冠脉病变处），术者左手固定好6F指引导管，右手缓慢深插5F指引导管到冠脉内。另外，在操作熟练后，术者可以在球囊扩张后释放压力抽瘪的瞬间将5F指引导管进一步深插。整个过程中需要观察患者血压、心率等血流动力学指标，防止5F指引导管深插后压力嵌顿；也可以通过是否有造影剂潴留来判断。在这过程中，需要注意的是，6F指引导管应尽量保持在冠脉开口部位以提供足够的支撑来支持5F指引导管深插。在某些特定病变中，如近端血管存在支架时，深插5F指引导管可跨过或进入近端支架，后者可提供非常强的支撑力。球囊锚定后深插5F指引导管可有效解决初始支架不能通过近段血管扭曲、钙化的节段，除了提供额外的强支撑力外，5F指引导管为支架的通过建立了一条通顺的轨道。

4．完成介入治疗后5进6双导管系统的撤出：

在完成介入治疗（通常是支架到达目标病变处成功释放）后，可由助手或术者右手固定指引钢丝，左手先将5F指引导管撤出冠脉血管到冠脉开口或6F指引导管内。随后完成最后的造影确认治疗结果后撤出指引钢丝及指引导管。

术者在应用5进6双导管技术前需要知道其风险及局限性，以免应用后仍不能顺利完成介入治疗。5F指引导管一旦进入6F导管甚至冠脉后再撤出的话极有可能将冠脉内的指引钢丝带出（应用延长钢丝可避免撤出5F导管时带出原有钢丝）。5进6双导管系统的应用风险及局限性包括：（1）由于原有0.014”钢丝仍保留在冠脉，因此进入5F导管时可能会使导引钢丝进一步深插，产生冠脉穿孔的潜在风险（特别是在处理慢性完全阻塞病变应用头端坚硬的钢丝时）。（2）冠脉内深插5F导管还有造成夹层撕裂的风险，因此透视下仔细、缓慢地操作是预防的关键，球囊锚定后进行深插5F导管也可在一定程度上避免出现夹层撕裂。（3）5进6双导管技术的局限性来自于5F导管本身，其较小的内径（1.50 mm）最多容纳2根导引钢丝及1根球囊或支架导管，不能同时进入2根球囊或支架行对吻扩张等操作；5F指引导管的长度为120 cm，治疗极远端冠脉病变时需要考虑支架输送杆能否突出5F指引导管到达远端病变处。另外，由于其管腔的因素，在进入球囊或支架后注射造影剂较为困难，可能会对器械定位产生一定的干扰。在使用5进6双导管技术仍不能成功时，换用股动脉入径可能仍是良好的选择。

鉴于国内目前尚无Guideliner导管（其应用可能更为简便，且可提供较好的系统支撑力），在经桡动脉对复杂冠脉病变进行PCI 时，一旦出现因指引导管支撑力不足、球囊或支架无法到达靶病变部位时，5进6双导管技术可安全、有效地解决指引导管系统支撑力不足的问题，值得在临床上进一步推广应用。