编者按：拔除起搏电极导线是治疗起搏器埋置术后某些严重并发症的有效方法。在患者入院后，临床医师对其临床症状进行评估，辅助以经胸心脏超声、食管超声或CT检查，以明确诊断。起搏导线的拔除，需要患者的配合和术者精湛的技术。国内外指南建议明确感染后尽早拔除起搏导线，近年来，随着电极导线拔除的方法不断精进，临床医师经验的提高，导线拔除的成功率亦逐渐增加。在下文中，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的徐伟教授结合其中心完成200余例的丰富经验，将导线拔除的风险评估和拔除要点进行梳理，以飨读者。

徐伟 主任医师，教授，医学博士；现任南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科行政副主任兼心脏起搏与电生理专业组长、国家卫生和计划生育委员会心血管病介入诊疗技术心律失常培训基地主任、中国医师协会心律学专业委员会常务委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程监测工作组成员、江苏省间隔部起搏俱乐部主任委员、江苏省医学会心血管分会心律失常学组副组长、南京医学会临床电生理分会副主任委员；美国心律学会会员、欧洲心律学会会员、中青年行业技术学科带头人、兼任多家专业学术期刊编委。

随着起搏器植入技术的发展及起搏适应证的扩展，临床上起搏器植入数量逐年增加，相应的，起搏相关的并发症也必然增加，而其中因导线故障或起搏系统感染，需要拔除电极导线的患者数量也越来越多。关于起搏系统感染的发生率国内外各家报道不一，早期国外报道感染的发生率高达19%，目前随着植入经验的提高及抗生素的规范使用，感染发生率降低，近期国内报道感染发生率约为2.1%，其中25%的感染发生在急性期。临床上起搏系统感染的处理较为棘手，理论上感染的诊断一旦确定，应当尽早进行感染装置的整体拔除。但该手术难度高，风险大，因此虽然目前国内外指南均强烈推荐早期移除感染的起搏系统，国内部分医院对该类患者仍多采取以抗生素为主，结合囊袋清创的保守治疗。对起搏导线拔除的技术，临床上也经历了一个不断探索，提高的过程。早期导线拔除主要是通过直接牵引进行拔除，其成功率低而并发症高。近年来电极导线拔除的方法不断改进，结合拔除工具的不断完善，以及随临床医师经验的提高，导线拔除的成功率逐渐增加。我中心自2010年始开展起搏电极拔除技术，目前完成了200 余根电极导线拔除。在这里将我中心关于处理起搏系统感染及电极拔除的临床诊治经验作一简单总结。

一、感染的诊断

起搏系统感染依据感染程度不同分为囊袋局部感染、血行感染及感染性心内膜炎。患者入院后需进行临床评估以明确诊断。

1. 临床症状

大部分病例的囊袋呈现局部炎症反应，如皮肤红、肿、痛或皮肤破溃。少数患者囊袋局部无炎症反应，但反复不明原因发热疑似起搏系统感染。对这部分患者应完善血培养、经胸及食道超声，必要时行PET/CE检查以明确感染的诊断。

2. 组织及血培养

所有疑似起搏系统感染的患者，入院后均进行囊袋分泌物的培养及血培养。囊袋感染的诊断中，囊袋内分泌物的培养是重要的诊断手段。当局部分泌物或组织培养阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示起搏系统相关的感染。此外为提高感染的诊断，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。除组织培养外，无论患者有无发热症状，均常规进行血培养以明确有无血行感染。有时感染致病菌的诊断为阴性、或培养结果不能确定，这与血培养前已使用抗生素有关，所以抗生素应用前就应进行血培养。此外，采集的标本送检前，应将标本先放在无菌的培养瓶中，这能使拭子标本培养的阳性率提高一倍。

除术前组织及血培养外，术中囊袋组织培养及电极头端的培养对明确致病菌种类以指导治疗、明确预后至关重要。目前相关致病菌培养的研究表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100%，感染部位窦道的分泌物或囊袋组织的培养阳性率也高达92.5%，但血培养的结果阳性率仅为60%左右。此外，拔除术中感染的电极导线，尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率。

3. 超声心动图检查

经胸超声心动图检查简单易行，可做为心律植入装置感染的诊断与随访的基础检查，但该检测的敏感度低，初筛检查的阳性结果诊断意义大，而阴性结果不能排除电极导线存在感染及赘生物的诊断。对经胸超声阴性的患者，应再行经食管超声心动图。后者对感染性心内膜炎诊断敏感性高，尤其对左心电极导线、瓣膜感染以及体积较小的赘生物的检出敏感性均优于常规的经胸超声，此外还能显示上腔静脉内电极导线及局部组织。需要强调，阴性检查结果不能排除电极导线存在感染。检测电极导线附着物时还需注意，电极导线上检测出的团块可以是感染性赘生物，也可能是血栓，而超声心动图检查不能区分两者。因此，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果时，该团块有可能只是血栓团块。

4.PET/CT在感染诊断中的应用

为提高感染诊断的精确性，近年来，影像学技术PET/CT已用于植入装置感染的诊断。PET/CT技术应用正电子核素标记葡萄糖做为显影剂，检查时观察病灶对显影剂的摄取而推测其代谢情况。近年的研究发现，感染的心肌或在感染赘生物部位，组织细胞的代谢活跃，与没有感染的心肌或血栓组织的代谢截然不同。检查时，当装置囊袋内或装置系统周围存在显影剂摄取活跃时为阳性，提示感染存在。

二、抗生素的使用

目前指南中I类推荐术前应给予针对葡萄球菌的抗生素，可选择一代头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素。抗菌素使用时间依据感染程度而不同：局限性感染一般使用7~10 天；而合并血行感染需使用2周以上。抗生素治疗后血培养持续阳性（超过24 h）则需使用超过4周。

三、电极拔除术

起搏系统感染诊断明确后，应首选移除起搏系统。该手术过程中最大的难题是电极导线的拔除。我中心采用的电极拔除的方法有不借助锁定导丝、分离鞘等辅助工具的直接取出技术；采用特定拔除工具的经上腔径路血管内反推力牵拉拔除技术及经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术。

直接取出技术适用于新植入导线或植入时间<1 年，尤其适用于主动固定导线。拔除方法：在完全分离废弃导线后，送入非锁定导丝至导线头端，直接徒手牵拉导线外露部分而拔除电极导线。但采用该方法需注意：（1）拔除过程中，应注意在X 线下观察导线与血管壁的粘连是否明显，牵拉的力量能否传递至导线头端。（2）徒手拔除时，一定要使导引导丝置入电极导线远端后再进行牵拉操作。（3）如粘连明显，应避免过度牵拉导致导线内芯损伤，及时改用锁定导丝。

经上腔径路血管内反推力牵拉拔除术是目前临床应用较多的技术，适用于原植入静脉外残留有一定长度导线的患者。所需拔除工具包括（1）锁定钢丝；（2）Byrd双层套叠式扩张鞘管。操作过程：切开皮肤，分离出原植入静脉入口处的导线，剪断后去除一段绝缘层，暴露出1 cm~2 cm 弹簧钢丝内芯。沿内芯插入锁定钢丝，X线影像下将其推送至导线内腔的远端并锁定。沿锁定钢丝和导线，将Byrd双层套叠式扩张鞘管交替推进至导线远端电极处，钝性分离血管和心腔内导线，将电极导线与组织及血管的粘连完全分离后，在牵引锁定钢丝和内层扩张鞘管的同时，反向推动外层扩张鞘管，并取出导线。

经上腔静脉途径拔除失败或导线完全脱入心腔后，临床上可采用经下腔静脉圈套技术。所需特殊工具包括（1）双层长扩张鞘管；（2）远端可控的套圈钢丝；（3）Dotter网篮导管。操作过程：穿刺股静脉后，在长钢丝引导下将双层长扩张鞘管送至下腔静脉；经长鞘管将套圈钢丝和网篮导管送入右心房下部，套住导线并拽入内鞘管中，将长鞘管沿导线送到远端电极附着的局部心肌；在牵引网篮导管和内鞘管的同时，反向推动长鞘管，并从长鞘管内取出导线。

四、处理感染导线的注意事项

1.起搏系统感染诊断明确，但因各种原因不能完全移除感染系统而采用清创等姑息治疗时，清创术中导线残端应预留足够长度，这样在后期再采用拔除导线技术，术者有足够操作空间。其次清创处理时，不拟拔除的电极残端处理应保持密封状态，避免感染沿残端扩散至电极导线内芯。

2. 导线拔除术中避免将囊袋感染扩散而演变为心腔内感染。术前给予强效、广谱抗生素，建议采用万古霉素或替考拉宁，其次术中合理选择手术切口，可采用双切口，分阶段处理感染部分和非感染部分。先处理非感染导线部分，再处理感染囊袋和导线尾端及起搏器。

3．术前充分评估手术风险。完善经胸心脏超声、食管超声或CT 检查, 了解导线头端与三尖瓣、心肌之间关系，尤其是心腔内有多根导线，应明确多导线相互之间、与上腔静脉之间粘连程度。其次识别发生并发症的高危人群，如女性、体格瘦弱者、SBE 导线头端赘生物患者、导线拔除中伴有血流动力学紊乱的室性心律失常者，对这部分患者术中及术后严密监护，及时发现并处理相关并发症。

4. 术中注意事项。电除手术应在杂交手术室进行，如果在心导管室进行，也应有心脏外科医师支持，并保证能迅速进行心脏外科手术，相关器械设备能够立即到位。研究资料表明，当上腔静脉撕裂或穿孔时，开胸时间延迟5~10 分钟将伴有致命后果。电极分离、拔除过程中，注意三个关键点：导线于锁骨下入口、上腔静脉与锁骨下静脉移行处以及电极头在心肌附着点，该部位是电极与组织粘连严重处，术中分离时切忌暴力操作，导致血管撕裂、心肌穿孔等严重并发症。

5. 恰当使用辅助工具。电极拔除过程中常用的辅助工具有锁定导丝、扩张鞘、圈套器等。锁定导丝的作用是通过锁定工具将导丝与欲拔除的导线固定一体，即可提供牵拉的支撑，同时避免牵拉过程中导线断裂。除植入时间过短的电极导线，原则上选择经上腔途径均应使用锁定导丝。导线植入后，因炎症反应的影响，导线与周围组织会产生纤维包裹，因此拔除过程中必须将导线与组织分离。目前国内常用的分离器械是套叠式扩张鞘。2013年Evolution切割鞘进入国内，对植入时间较长、电极导线与血管、组织粘连严重的病例，使用切割鞘可提高手术成功率，缩短手术时间。对上腔静脉拔除失败的病例，还可从股静脉径路拔除。早期经股静脉拔除多应用捕抓器，借助消融导管或猪尾导管配合进行。

目前Byrd股静脉工作站（网栏装置）的应用，使捕获导线更加容易。近年来又推出了针眼圈套器，不仅适用于有游离断端的电极导线拔除，对于无游离断端的患者也可应用。

来源于：《医心评论》2014年04期