编者按：老年患者一直是高血压降压管理领域中的一个特殊人群，因年龄等特殊因素，老年高血压患者常具有药物耐 受性差、不良反应增加等特殊性，因此，在以保护靶器官、改善生活质量，最大限度地降低心血管事件和死亡风险为 主的老年高血压患者降压管理目标基础上，降压药物的选择也需谨慎且应据个案而为。下文中，刘梅林教授将针对老 年高血压患者特征，对降压药物的选择做一阐述。

文 / 刘梅林   北京大学第一医院

刘梅林，北京大学第一医院；老年内科主任；博士，教授，主任医师，博士研究生导师。中国医师协会心血管内科分会副会长，中华医学会心血管分会委员、副秘书长，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，北京医学会心血管专业委员会副主任委员。中国老年学学会理事，中国高血压联盟理事，美国心脏病学学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病协会专家会员（FESC）。《中华心血管病杂志》《中国介入心脏病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《临床心血管病杂志》《中华老年多器官杂志》《中国心血管杂志》《中国医药》等编委。 多年来从事心血管疾病的临床科研及教学工作。在老年冠心病诊治及介入治疗、高血压、血脂异常等领域有较深造诣。作为执笔人起草了“中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识”、“老年高血压诊断与治疗--中国专家共识”，“中国女性心血管病预防专家共识”，“绝经期女性血脂管理专家共识”。主持二项国家级科研课题，在国内外发表论著百余篇，主编中华医学会国家级继续教育教材《老年心血管病学》、国家高级职称考试教材《老年医学高级教程》《老年高血压诊治进展》等，为《现代冠心病》中国医师协会专科医师教材《心血管内科学》副主编。

高血压是导致老年患者发生心力衰竭、脑卒中、冠心 病、肾功能衰竭、外周血管疾病等靶器官损害和心血管死 亡的重要危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易 发生不良反应，如因体位性低血压、脑血流灌注不足而诱发心脑血管事件；在强调对老年高血压患者应积极进行降 压治疗、提高达标率的同时，如何根据老年人个体特点合 理选择降压药物、稳妥地达到血压控制目标，是临床医生 应重视的问题。

一、老年高血压的降压目标

老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活 质量，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。2010年中国高血压防治指南推荐65岁以上的老年人的降压 目标为 140/90 mm Hg，对于80岁以上的高龄老年人， 降压的目标值仍应是 150/90 mm Hg。2011 年发表的 “老年高血压诊断与治疗中国专家共识”推荐将收缩压 <150/90 mm Hg作为老年高血压患者的血压控制目标值， 若患者能够耐受，可将血压进一步降低至 140/90 mm Hg 以下。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略： 首先将血压降低至 <150/90 mm Hg，如果患者能够良好 地耐受，可继续降到 <140/90 mm  Hg。对于年龄＜ 80 岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到 130/80 mm Hg。对于80岁及以上的高龄高血压患者，共识建议将<140/90 mm Hg 作为血压控制目标。2011 年ACC/AHA的老年高血压专 家共识指出：尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚， 建议≥80岁的高血压患者应尽量避免出现收缩压低于 130 mm Hg，舒张压低于 65 mm Hg 的情况。2013 年 ESH/ESC 高血压指南推荐 <80 的老年患者若 SBP ≥160 mm Hg ，降压目标为 150 mm Hg-140 mm Hg (I A), 如能 耐受可降至 <140 mm Hg (IIb C)，对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标；≥80 的老年患者若 SBP ≥160 mm Hg ，生理及精神状况良好时血压应降至 150 mm Hg~140 mm Hg (I B)。2014年美国成人高血压 管理指南（JNC8）基于大型随机临床对照试验（RCT） 证据，推荐年龄≥ 60 岁的高血压患者，SBP ≥150 mm Hg 或 DBP≥90 mm Hg 即需启动降压药物治疗， 目标血压 <150/90 mm Hg；若治疗后 SBP 较低 ( 如<140 mm Hg) 且能耐受治疗，无影响健康或生活质量 的不良反应，则无需调整治疗方案。鉴于JNC8未收入中国大规模 RCT 研究结果，根据中国证据，我国老年高血压人群的年龄界点仍应定为65 岁。 

老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或 强调舒张压变化的意义，若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利于降低收缩期高血压带来的危害。 通常，降压药物更多地是降低收缩压和脉压，在患者能耐 受的前提之下，逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调 老年人降压达标的同时，应重视血压过低的危害，不应过度降压，应尽量避免把血压降低过多、过快、波动过大， 以最大程度减少降压带来的不利影响。对所有的老年患 者，应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。应测量老 年人的立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者，应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况， 条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。  

对于脑血栓、脑出血急性期的患者不应过度积极降压， 稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg。此 外，对于伴有双侧颈动脉≥70% 狭窄的老年高血压患者的降压治疗应谨慎，同时注意观察患者是否出现低灌注症状。

二、降压治疗药物选择

常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂 (CCB)、血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。由于老年人使用α受体阻滞剂容易出现体位性低血压，故不作为一线治疗药物，但对于高血压合并前列腺肥大或使用 其他降压药物血压控制不理想的老年患者，α受体阻滞剂亦可用于降压治疗。 

老年高血压患者的降压治疗应强调个体化，应根据患 者的个体特征及危险分层选择降压药物，在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。鼓励选用长效、 平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药 物。降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，尽量避 免血压波动。多数老年患者需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依 从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用两种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、 减少不良反应的目的。   

老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾 病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压药物时应充分考 虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。老年高血 压合并靶器官损害患者的治疗，不能单独以血压水平决定治疗策略，重在综合评价，应根据不同合并症合理选 择降压药物，以达到更好的靶器官保护作用。对于高血压合并冠心病的老年高血压患者，优先选用血管紧张素 转换酶抑制剂 (ACEI) 及β阻滞剂。对于伴有慢性收缩性心力衰竭的高血压患者，ACEI、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮）以及β阻滞剂等可改善患者的长期预后; 对于ACEI导致咳嗽，不能耐受的患者应使用ARB替代治疗，如缬沙坦或坎地沙坦。对于容量负荷过重者或血 压控制不理想的老年患者，常需联合使用利尿剂。高血压合并肾脏损害时，ACEI、ARB降低白蛋白排泄率优于CCB、利尿剂、β阻滞剂，应作为控制血压的首选药物。 ACEI/ARB慎用于高钾血症、严重双侧肾动脉狭窄、严重 肾功能显著受损（如肌酐 >3 mg/dl，或肾小球率过滤低于30 ml/min/1.73m²）的患者。

长效 CCB、小剂量利尿剂降压效果好，为老年人常用 的降压药物。在患者无禁忌症时，可优先用于合并冠心病、 心力衰竭、部分快速心律失常、β阻滞剂、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ARB可作为老 年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药 物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患 者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的益处。应遵循个体化原则，根据患者总体危险决 定高血压治疗目标，强调在生活方式改善的基础上合理选择降压药物，使老年高血压患者获益。

来源于：《医心评论》2014年05~06期