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【医心评论】药物涂层球囊与单纯球囊及药物洗脱支架治疗支架再狭窄的荟萃分析

发布于:2015-07-17 14:54    

编者按:经皮冠状动脉介入治疗已经成为非常普遍有效的血管重建手段。然而,尽管进入药物涂层支架年代,支架内再狭窄仍然是一个不可忽视的问题,但目前仍然没有一个合理的公认的治疗方法。传统的治疗包括:球囊扩张,切割球囊扩张,药物涂层支架, 旋磨,激光放射等。目前,药物涂层球囊是一种十分有前景的治疗方法,其治疗支架再狭窄的主要优点是在扩张狭窄管腔的同时释放抑制组织增生的药物,可有效地抑制支架内的进一步增生,也避免了再一层支架所带来的相关风险。刘巍教授荟萃分析并对比了药物涂层球囊与单纯球囊和药物洗脱支架治疗支架再狭窄的效果,进一步证实了药物涂层球囊这一优点。


文 / 刘巍 高杨清 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院


刘巍  首都医科大学附属北京安贞医院;主任医师,副教授,博士。担任《中国中西医结合心血管病杂志》《中国医药杂志社英文版》编委,出版The master of ECG interpretation、Transradial approach for percutaneous intervention 等医学书籍,在国内外杂志上发表论文数十篇。曾在美国休斯顿德州医学中心Methodist 医院Debacky 心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。目前承担的国际合作的主要研究包括 CARDIO3 骨髓自体干细胞在终末缺血性心力衰竭中的应用; Parachute 装置在心梗后室壁瘤患者中的应用等新技术应用课题。


背景


  近些年,相比于冠状动脉搭桥术(CABG),经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为更加普遍的血管重建手段。然而,尽管进入药物涂层支架(DES)年代,支架内再狭窄(ISR) 仍然是一个不可忽视的问题,但目前仍然没有一个合理的公认的治疗方法。传统的治疗包括:球囊扩张,切割球囊扩张,药物涂层支架, 旋磨,激光放射等。药物涂层球囊(DCB)是一种十分有前景的方法,已开始尝试用于治疗支架内再狭窄。其主要优点是在扩张狭窄管腔的同时释放抑制组织增生的药物,并且不增加额外的金属支架。本实验的目的在于通过对随机临床试验的系统评价与荟萃分析,来评价药物洗脱球囊相对于DES 及球囊扩张(POBA)用于治疗ISR 患者的有效性及安全性。


资料与方法


联机检索PubMed, MEDLINE, EMBASE, BIOS 和Web of Science 数据库,查询评价药物洗脱球囊用于治疗支架内再狭窄患者的随机临床对照试验。数据库查询年限为2005~2014 年7 月。根据文献纳入和排除标准选择符合标准的随机临床对照试验,并参考“Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias” 对纳入的文献进行质量评价。提取的数据主要包括:试验设计、研究对象基线情况、干预措施细节、实验重点指标。用晚期管腔丢失(late lumen loss,LLL)、狭窄直径(diameter stenosis,DS)、靶血管失败(target vascular failure ,TVF)、最小管腔值直径(minimal lumen diameter ,MLD)等评价
影响学终点、主要不良心脏事件(major adverse cardiac events ,MACE)、支架内再狭窄(binary in-segment restenosis ,BR)、靶血管再次血管成形术(target lesion revascularization ,TLR)、死亡率等来评价DCB 的临床终点。应用RevMan 5.2 软件进行Meta 分析。


结果


  最终纳入8 篇随机临床对照试验,共包含1413 例支架内再狭窄患者。8 篇文献中,干预组都使用DCB 治疗,对照组中,4 篇文献的对照组使用冠状动脉球囊扩张术,3 篇文献的对照组使用药物涂层支架,而ISR-DESIRE Ⅲ实验的对照组既包括使用冠状动脉球囊扩张术治疗的患者,又包括使用药物涂层支架治疗的患者。


  影像学终点:DCB 组与冠状动脉球囊扩张组相比, 明显降低晚期管腔丢失[MD (95%CI):-0.50(-0.65,-0.35)mm, p<0.01]; 增加最小管腔直径[MD (95%CI):0.53(0.44,0.63),p<0.01]; 降低支架内再狭窄发生率 [RR (95%CI):0.23(0.12,0.43), p<0.01]; 当DCB组与药物涂层支架组相比时,并没有显示出明显的优势: 晚期管腔丢失[MD (95%CI):-0.04(-0.18,0.10)mm,p=0.55]。最小管腔直径: [MD (95%CI):-0.07(-0.27,0.12),p=0.45]。支架内再狭窄: [RR (95%CI):0.94(0.60,1.46),p=0.28]。


  临床指标终点:DCB 组与冠状动脉球囊扩张组相比, 明显降低主要不良心脏事件发生[RR(95%CI):0.37(0.26,0.54), P<0.01];减少使用靶血管再次血管成形术[RR (95%CI):0.27(0.14, 0.52), p<0.01];降低死亡率的能力[RR (95%CI):0.44(0.21, 0.96), p=0.04];当DCB 组与药物涂层支架组相比时,并没有显示出明显的优势: MACE [RR (95%CI):0.97(0.64,1.48), p=0.89];TVR:[RR (95%CI):1.25(0.62, 2.51), p=0.53]。死亡:[RR (95%CI):0.70(0.21, 2.34), p=0.57]。无论是DCB组与冠状动脉球囊扩张组相比[RR (95%CI):1.32(0.55,3.15), p=0.30], 还是DCB 组与药物涂层支架组相比[RR (95%CI):0.66(0.30, 1.44), p=0.57], 患者心肌梗死发生率之间的差异并没有统计学意义。无论是DCB 组与冠状动脉球囊扩张组相比[RR (95%CI):0.49(0.02,9.55), p=0.63],还是DCB 组与药物涂层支架组相比[RR(95%CI):1.86(0.32, 10.66), p=0.63],患者支架内血栓发生率之间的差异并没有统计学意义。


  结果及讨论


  荟萃研究的结果显示:相对于单纯球囊扩张,药物球囊支架可以明显的改善晚期管腔丢失,降低再狭窄,并且降低MACE 及死亡。在随机对照试验中,无论裸支架(BMS) 的ISR(Habara.S 2013,PACCOCATH ISR 2012), 还是DES 的ISR (Habara.S 2013,ISAR DESIRE Ⅲ 2012,PEPCAD DES 2012,Habara.S 2011),均得出相同结论。相对于DES,DCB 在影像学及临床终点结果相当:BMS-ISR (RIBS V 2014,PEPCAD 2 ISR 2009);DES-ISR(PEPCAD-ISR-China 2014, ISAR DESIRE Ⅲ 2012)。


  再狭窄的主要病理基础是纤维组织增生及新生的动脉硬化,应用普通球囊及切割球囊虽然可以扩大最小管腔面积,改善管腔狭窄,但是切割后的纤维组织总量并没有减少,而是被挤压在管腔形成不规则和碎裂的表面及片段。这些均构成了不良心血管事件如再次血运重建,支架内血栓,心梗和死亡的风险。应用DES 相对于POBA 可以使管腔面积进一步扩大,降低再狭窄的发生,但是多一层的金属支架可以诱发更多的炎性反应,增加支架内血栓的发生率,延长双联抗血小板药物的应用时间可以增加出血的发生。另外,球囊扩张后的纤维组织或动脉硬化组织被新置入的支架挤压到两层之间,造成支架贴壁不良,斑块突出管腔也造成了再狭窄的基础。


目前市面上的药物球囊主要是紫杉醇涂层,脂溶性强,能快速吸收,尽管接触时间短,但保留时间长,作用结果持续。可以在普通球囊扩张管腔后,有效地抑制支架内的进一步增生。而且也避免了再一层支架所带来的相关风险。


  尽管本荟萃研究和其他相关研究显示出药物球囊的前景,但是由于各个试验的异质性较大:如BMS 或ISR,第一代DES 或第二代DES,造影随访的时间长短等对最后的结果均会有一定的影响。所以目前还很难确定说DCB 在治疗DES 再狭窄的优越性。随着OCT 等精密的冠脉影像学设备应用,晚期管腔丢失,新生的动脉硬化被认为DES 再狭窄的主要机制,DCB 能否对新生动脉硬化同纤维组织一样有效,以及长时间随访是否能持续其疗效,有待于进一步的试验证实。另外,完全可降解支架的出现是否会给支架内再狭窄提供更佳选择,我们也在期待相关的试验结果。


来源:《医心评论》2015年02期





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