关于他汀的争论，学术界似乎从未停止过。特别在老年人群体中，获益多少、长期用药安全性的担忧……使得很多医生“想用不敢用”。今年5月，我国部分老年心脑血管病专家更新了2010年版《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》（以下简称“共识”），旨在借鉴国际血脂管理指南和临床证据，解开老年人使用他汀的种种困惑。

老人调脂治疗，绝对获益更多

血脂水平随增龄发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。共识指出，老年人临床试验和老年亚组的结果显示，他汀类药物可明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。

老年人使用他汀类药物的一级预防证据中，多种药物获得了阳性结果。在大于60岁的人群中，AFCAPS /TexCAPS、ASCOT-LIA、CHS等研究结果提示，洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀或普伐他汀可使心脑血管事件（包括心肌梗死、心绞痛、卒中、心源性猝死）下降36%~56%，全因死亡率下降44%左右。JUPITER研究分析了5695例70岁以上的老年患者，结果显示，与安慰剂组相比，瑞舒伐他汀20mg/天一级终点事件明显下降（瑞舒伐他汀组一级终点事件1.22每100人年vs.安慰剂组一级终点事件1.99每100人年）[这是什么值？]。此外，JART研究发现，颈动脉内膜中层厚度（cIMT）≥1.1mm的血脂异常患者，瑞舒伐他汀[剂量？]治疗2年可有效抑制动脉粥样硬化的进展。一项发表在《中华心血管病》杂志上的荟萃分析[作者？]显示，与对照组相比，瑞舒伐他汀[剂量]治疗12个月，cIMT下降0.28mm，明显高于其他他汀类药物（0.06mm）。

共识强调，由于老年人心血管病患病率高，发生心血管事件的危险增大，治疗血脂异常带来的绝对获益更大。

管理LDL-C，首选他汀类药物

共识建议，在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素，充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，根据个体特点确定他汀类药物治疗的目标、种类和剂量（推荐调脂治疗目标值如下图）。

指南强调，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是老年人血脂异常管理的首要目标，非低密度脂蛋白胆固醇是次要目标。一方面，调整饮食结构、采取健康的生活方式，是调节老年人血脂异常的基本措施，包括戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、坚果、粗粮、全谷类及富含植物甾醇、纤维食物的摄入，适当减轻体重，增加规律有氧运动等。另一方面，药物治疗首选他汀类调脂药。国内的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托法他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。洛伐他汀与食物同更易吸收、瑞舒伐他汀不受食物影响、阿托伐他汀与食物同服影响吸收。共识指出，近期的新指南均强调，他汀类药物是唯一具有大规模随机对照研究（RCT）证据、改善ASCVD预后终点的药物。2013年美国心脏病学学会 /美国心脏协会（ACC/AHA）调脂治疗指南推荐，他汀类用于ASCVD的一级预防、以及心功能尚好和非透析患者的二级预防，并建议年龄>75岁的ASCVD老年患者使用中等强度（使 LDL-C降低30%~40%）他汀类药物。该共识引用了美国FDA网站上不同他汀强度的表格（如下图），在同等降脂幅度下，瑞舒伐他汀使用的剂量是阿托伐他汀的1/4。鉴于目前还没有针对年龄 >75 岁老年ASCVD患者的一级预防研究，对于已服用他汀类药物并耐受的患者建议继续服用。

中小剂量开始，坚持长期用药

流行病学调查显示，与欧美国家相比，我国老年人血脂特点（TC、LCL-C和TG）以轻、中度增高为主，平均水平低于西方人群。此外，他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随药物剂量增大而增加。因此，ASCVD老人使用他汀类药物应从小或中等剂量开始，后续根据疗效调整剂量。

共识指出，老年人对他汀类药物安全性和耐受性较好，仅有极少数老年患者出现肝酶异常、肌酶异常、肌病等不良反应。使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同他汀类药物，如无特殊原因不建议停药，主要是基于停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。

此外需要注意，老年人常合并多种疾病，多种药物联合治疗时应密切监测药物间相互作用。经CYP3A4代谢的他汀类药物与CYP3A4抑制剂[抑制剂吗？]联合应用时可增加不良反应发生的风险。经CYP3A4代谢的他汀类药物有：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。瑞舒伐他汀90%以原形排泄，10%经CYP2C9代谢，药物间相互作用少。

美国FDA及新药申请局（NDAs）的数据表明：他汀类药物无明显的肾毒性，不会导致慢性肾脏病（CKD）。对于接受他汀类药物治疗的CKD3a~5[？]期患者（即肾小球滤过率估计值eGFR<60ml·min-1·1.73m-2），瑞舒伐他汀10mg/d为推荐使用的药物剂量。

此外，对于不能耐受他汀类药物的老年患者，指南也给出一些解决办法：1.更换不同种类的他汀类药物；2.减少他汀类药物剂量；3.隔日小剂量服用他汀类药物。但是，共识也提醒，目前缺乏专为高龄（80岁以上）老年人设计的前瞻性随机对照大规模临床试验，缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据，对于这部分患者要充分权衡利弊。

转自：心在心