2006年8月7日 首发室颤的心梗 心电图表现滞后的心梗 男,47岁.突发胸痛2小时入院,在急诊室就诊过程中突然晕厥,心电图室颤,而急诊居然没有人会除颤,一直到心内科派人下去除颤才转为窦性.也就是患者年轻。这个病人早期并没有典型的ST段改变.进来以后再做心电图才发现V1-V5ST段广泛弓背向上的抬高.明确诊断为急性心梗.。他就是一个症状出现，但是心电图还没有表现的急性心梗病人，所以在那些有典型症状，心电图暂时还没有表现的病人，一定要注意动态观察心电图变化。 没吐没拉为什么会低钾？ 患者送上来时全身象水里捞出来一样，对于这种满头大汗，胸痛胸闷的人要考虑到往往伴有低钾，不能认为他也没吐，也没拉怎么会低钾呢。因为有过室颤给电回来的，所以一定要注意补钾，枸橼酸钾口服。 低血容量性休克？心源性休克？ 患者准备急诊PCI，测血压低。我脱口而出“心源性休克”。在我想来心梗引起的休克当然是心源性休克了。教授说在这样一个急性心肌梗塞的病人身上，很多血流动力学变化表现出的其实是低血容量性休克，往往被人误解为心源性休克。所以要加一组平衡盐静滴补充血容量。 低血压还做不做急诊PCI？ 主治说这样的低血压是不敢做急诊PCI的，那么怎么办？微泵多巴胺32ml+180mg，10ug/min；另一组微泵是胺碘酮防止再次室颤。然后打低分子肝素（打还是不打也有不同意见，如果打了之后，注意什么时间打的，到台上是什么时间，这个病人上午9：00克塞40mg皮下注射9：30上台，体重70kg，肝素用了40mg）。急诊PTCA上前降支近中段闭塞，能够看到很清楚的血栓，造影后决定行支架植入术。 右肝看近，左肩看远 右肝位看狭窄的近端部分，特别是看其与分叉的关系，所以放支架就是要特别地注意两头病变处。左肩位看狭窄的远端部分，量出来的长度是40mm，该怎么放呢？是28+12呢？23+29？还是33+10？选择的方法是从远端算起尽量选一个长的。比如本例先从远处放一个3.0x33mm的FIREBIRD球囊支架。放完长的之后，再量剩下来的狭窄长度还有多长，然后选择近端需要放多长。 赵教授：这个人要用欣维宁的，因为他是个长狭窄。 3.0x33，14、16apm压力打起来后，右足位再造影（右肝位），因为到肝位才好看剩下来的近端还需要多长且放到什么地方适合。在进支架之前有个球囊支架反折的现象，是中间的部分，经Z主任鉴定认为是可以继续放的，然后第2个支架也选择了适合的位置，球囊打起来后，支架放到位，再将球囊送进去一点，两个支架交叉处贴一下，因为两个支架直径是一样的，故而对压力要求不是太严格，就用14apm贴一下（7F的GUIDLING直径是2.3mm）。 欣维宁的用法 在台上就用13ml的欣维宁往冠脉里打，总共用了36个h。每小时11ml，36x11=接近4瓶（400ml）。 Z主任：这个地方有点没有扩开，就是放完支架的地方。形态并不是很完美，有一处显得狭窄。Z主任认为这个扩张不好的地方容易血栓形成，需要再用3.0的高压球囊扩一下。POWERSAIL高压球囊需要扩到多大呢？你原来用了16个大气压（就是扩支架时用的普通球囊、支架内球囊）那么你现在扩高压球囊时至少要用18-20个大气压。要小心点，Z主任说：前降支中间是最容易形成夹层，最容易撕掉的。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:38 --------------------------------------------

2006年8月14急诊PTCA+内支架1例 患者男性62岁，2月来有胸痛频繁发作，7月份住院建议冠造未做，5小时前突发胸痛心电图前壁心梗，肌钙蛋白等未做。 造影前降支中段局限性狭窄（影象上看有明显发白的地方），狭窄处的血管明显是个扭曲病变（有两个弯）。造影时Z主任说：你看它一打造影剂ST段就明显抬高，病人胸痛加剧。做右冠的时候要注意看远端，有没有侧枝提供前降支。除此之外需要关心的是导丝过去会不会有再灌注心律失常。 GUIDING到位后，支架到位（直接支架）。前降支病变常选择的观察病变体位是三个体位：蜘蛛位、左肩位、右肩位。 选择FIREBIRD支架3.0x23mm。 Z主任因为这里有两个弯，所以支架微调起来还是比较麻烦的。FIRDBIRD支架的MARK与支架是平齐的，先用了14atm打起来，打起来后观察有两个需要注意的地方。第一左边的MARK在造影剂内，而右边的MARK在造影剂外，其实这个造影剂外的MARK所在的球囊也是打起来的，只是因为气没有完全抽掉的缘故，所以这部分没有造影剂而已。第二点：*所在的地方则是因为斑块的原因，使球囊不能充分地展开，这个时候就需要用高压球囊再扩一下，高压球囊选择多大的？因为刚才3.0x23的扩到了14atm，所以可以选择3.5的高压球囊扩到12、14atm，本例欣维宁是支架放好后再推的。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:38 -------------------------------------------------------------------------------

右冠的噩梦 下到窦底出不来，感觉上是这样的，刘作为助手采取拿着造影剂在黄教授转右冠的同时，一面转一面推造影剂，直到找到可以看清右冠的位置，如此这样就到了图2。 在看清右冠处在什么位置的时候，下面如果不进行治疗也就可以了，但是恰恰看到的是有病变的。所以必须要将管子放到位。简单地想来就是将管子提上去就可以了，但是似乎下到窦底就卡住了。黄教授采取的方法，一是抖法，因为感觉是卡住了，所以采取抖的方法。第二种方法是深呼吸法，嘱病人大喘气。不过两种方法均未成功。还助手刘，刘采取不在窦底转，而是从上面转，避开进入窦底所产生的卡住。最后总算是成功了。有意思是这个病人在台上不停地喊胸痛，后来在准备放支架的时候，左冠的GUILDING一进，血压就掉下来，病人胸痛就，加剧，最后未做成。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:38 --------------------------------------------------------------------------------

2006年8月15日查房笔记 扩心病:卡维地洛要比倍他乐克好一些,用B受体阻滞剂是在强心利尿扩血管的 基础上的 ,静脉不用强心药是个前提。关于返流，主动脉瓣返流，少中大的划分瞬时量<2少,2-5中,>5大量;二尖瓣三尖瓣返流:少中大的划分瞬时量<5少,5-10中,>10大量.二尖瓣返流主要是降低后负荷.二尖瓣返流时心室是没有等容收缩期的.二尖瓣关闭不全左房压力很低,希望主动脉瓣早点开放,把后负荷降下来。 肺栓塞：除了下肢静脉血栓引起之外，还要考虑锁骨下静脉血栓的可能，女性除了问避孕药的问题，还要考虑妇科肿瘤的可能，治疗包括介入治疗，猪尾巴导管进去通几次，肝素、低分子肝素然后再用双香豆素类（重叠5天，华法林）INR控制在2.0-3.0，抗凝多长？时间3-6个月（没有复发倾向的）。有复发倾向的需终身抗凝，不能抗凝的可以考虑使用滤器。诊断方法：心电图上S1Q3T3，归根结底是一个急性右心室扩张的表现，右心室是很薄的。 教授在82床讲了一个下壁心梗并发急性左心衰的道理，平时前降支就有问题，慢慢地靠右冠提供的侧枝循环供应左冠，此次发病是右冠闭塞，下壁心梗，同时前降支等于一下子血供少了许多，这就是下壁心梗并发急性左心衰的道理。 87床近10年来一直是房早，最近频发室早，要小心这种突如其来的转化（其实我的理解是并不是真的存在什么转化，而是应该当作一个突然出现频发室早的病人来处理，以前是正常的还是房早都一样。） 72床扩心，心电图QRS增宽，提示室内传导阻滞，基础是心肌纤维化比较厉害。要注意区分是全心大还是左室大。要排除缺血性心肌病的可能，不仅是从扩心病的排他性诊断出发，也是从考虑扩心病和缺血性心肌病治疗上的差异出发的需要。需要行冠脉造影明确有无冠心病、缺血性心肌病的可能。 77床PDA小患者，教授查房时正好看到护士再量血压，遂说“小孩全麻，血压是不好测的，摸摸脉搏就可以了”。 80床右心室增大原因1容量负荷增加，如先心；2压力负荷增加如原发性肺动脉高压，做个右心导管吧。 81床假性动脉瘤，术后没有抗凝的病人，处理办法1超声看看，最早是用探头压，压15-20分钟，怕痛的话可以用利多卡因局麻，要一边听杂音一边压。2超声引导下打凝血酶，但是假如打到真腔里就麻烦了；3弹簧圈；4外科手术。 教授问:长效异乐定为什么设计为作用16个小时而不是24小时? A教授谈Brugada综合征: Brugada三兄弟是匈牙利人又称夜间猝死综合症,J点很高,V1不完全右束支传导阻滞.检查电不稳定的检测方法过去用过心室后电位,后来用心率变异性,到现在为止还没有一个更好的方法来预测心电活动稳定与否的方法.治疗Brugada的唯一方法就是预防,ICD.其电生理基础是K+通道的问题. 78床心绞痛1心肌耗氧量增加2心肌耗氧量并没有增加.治疗方法增加心肌对缺氧的耐力1红景天,诺迪康、麝香保心丸，现在用的就是万爽力。 起搏器：磁频本身就是一个VOD模式，不管患者原来的心率如何。每个起搏器都有一个弹簧圈受磁影响会自动弹起，起搏器转为VOD模式或AOD模式。安装起搏器的指征1房颤伴3.0s以上（强指征）2伴2.0s有心源性晕厥；3有症状有头晕黑朦的。三度并不是装起搏器的指征，2度2型要不要装不一定 crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

2006年8月11日 不能全信冠脉CT 今天着重讲两台手术，第一台是一个有家族猝死史的中年女性，4月份的冠脉CT做出来是正常的，运动试验也是阴性的，但是患者本人仍感觉到自己有症状，出于帮助患者解决心病的目的，给她做了造影，奇怪的是造影出来居然是右冠、前降支、回旋支均有病变，尤以右冠和前降支最重。问：先做右冠还是前降支？答：先做右冠。（难道是因为右冠容易做，所以先做右冠。这与术者的个性有关，有的人喜欢先处理简单的，再集中精力做后面难的。但是有的教授喜欢先做难的，搞下来之后再做简单的。就好象面对一堆苹果，有烂的，有好的。先吃谁后吃谁，各人有各人的吃法，每个人说的都有道理，再深入下去可能算得上是个课题了“PCI策略与术者个性的相关性研究”，这需要懂点心理学。有时间研究研究）。这个人用的是6F的鞘，所以选6F的GUIDING。（什么样的鞘，要用什么样的GUIDING）。（Y形连接管在放入导丝时，一开始是松的，进去以后再拧紧，但是也不是拧得非常紧，而是以拧到可以动导丝，又不会出血，漏血为好，TAXUS4.0最长是多长？） 右冠到位，是边转边拉，还是原地向上（策略的采用应结合具体实际情况，不能盲目） 右冠GUIDING每次转过来的位置总是与看到的口比要稍稍低，副教授采取的每次办法就是反复到窦底再重新转一次，试图到位。但是试了几次都没有成功，怎么办？教授指导副教授“就在位置低的地方试着往上拉”。前几次不是不敢用劲，半天看不到向上的动作，就是一下拉多了，飘了，不过这个思路还是正确的，最终还是成功了 crowncheng －－－－－－－－－－－－－－－