89床昨日出现房颤，先静注西地兰0.2mg未转复，心室率也没有变慢，改静注胺碘酮150mg，推倒一半时，患者出现血压低，心里难受，立即停用。教授分析：胺碘酮之类的一般情况下静注150mg是没有问题的，但是有些病人就会出现类似这样的问题，所以安全的做法是首先静注75mg，缓慢一点安全，包括心律平过去静注70mg也有人出现这样的问题，可以先推35mg，利多卡因静推100mg也改为先推50mg，当然在室速的情况下就不必拘泥于推100mg血压下降的问题了。临床上的所有做法总是能够找到为什么这样做的道理，所以不能人云亦云，知其然而不知其所以然，知道了为什么这样做的道理，你才能在自己的临床实践中结合实际情况给予处理，譬如你根据自己的判断认为这个病人一般情况尚可，不可能出现低血压的问题，那也就没有必要先推一半，所以说会看的看门道，不会看的看热闹。 那么你知道室缺、房缺封堵术后拍片为什么要拍正位+左前斜位？而PAD为什么常规只要拍正侧位片就可以了？为什么室缺术后常规要观察7天，才让病人出院？（这是因为室缺封堵术后7天内易出现房室传导阻滞，所以要观察，但是如果你估计不会出现，也不必一定要7天了。所以一定要知道为什么这样做的道理。学习的过程中，不仅要学习书上一句话为什么要这样说的道理，还要学习实际操作中为什么要这样做的道理。相比之下学习后者更加重要，因为临床实践是许多实际操作的组合，这里的实际操作不仅包括动手的操作，也包括动脑的操作，所谓的思路。） crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

心脏电生理检查+射频消融治疗 1、房室结双径路；2、 AVNRT慢快型姓 名： 性 别：女 年龄：64 病区： 床号： 住院号： 射频号： 日期： 手术人员： 患者平卧位连接电生理仪、刺激仪、射频消融仪、电除颤仪。常规消毒铺巾单，在1%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉，左右股静脉插入静脉鞘后，送入4极标测电极导管分别置于高位右心房、右室心尖，10极标测电极导管于冠状窦，记录心腔内心电图。行电生理检查，RVS1S1 500~250 ms，A’His领先，RVS1S1 250ms，VA呈文氏传导，RVS1S2500/350ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms。RAS1S1 500~350 ms，RAS1S1250ms， AV呈文氏传导，V波His处领先，RAS1S2500/230ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms RAS1S2S3500/250/250ms， A-H跳跃100ms，诱发SVT，SVT时，HR=180bpm。电生理诊断：1、房室结双径路；2、 AVNRT慢快型。 经右股静脉送入WEBSTER温控消融电极导管，在His束之CS口中下处标测到小A大V，A波呈多相波，RF48~583C×15、15、20、60秒，出现房室交接区心律。复查电生理检查：RVS1S1 、RVS1S2 同射频前。RAS1S1 500~350 ms，RAS1S1250ms， AV呈文氏传导，V波His处领先，RAS1S2500/230ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms RAS1S2S3500/250/250ms， A-H跳跃消失。RAS1S1 、RAS1S2反复刺激均未诱发PSVT。结束手术，拔管止血包扎，病人安全返回病房。 结论： 1、房室结双径路 2、AVNRT（慢快型） 3、房室结慢径消融成功 记录者： --------------------------------------------------------------------------------

2006年9月1日 你不动它还好，动它不能完美则带来不好的后果 -------------- -教授 长病变误放短支架,术后胸痛低血压,心电图示急性心梗,原来是夹层. 今天最后一例支架病人前降支看起来开口是狭窄的,说起这一例,我觉得自己阅读造影片的能力提高了,不像以前一头雾水.本例前降支狭窄病变因为看起来极其明显的是开口那一段,所以选择了一个3.0x13mm的短支架放进去,一切看起来不错,但是术后大约2小时左右患者胸痛、胸闷，脸色苍白，血压低110、48mmHg（原有高血压），全身出冷汗（心内科对于出汗是非常重视的，尤其是出冷汗），胸导联原来压低的ST段现在接近水平，而原来倒置的T波变为正常，看起来是很明显的T波伪改善，实际上是急性心梗T波髙尖的特殊表现，这意味着急性心梗的可能，还需要排除急性血栓形成，还是血肿？还是心包填塞了（关于心包填塞是我的考虑，因为曾经在监护室值班时碰到过类似的病人，但是有所不同的是那个人有不停地呕吐的表现，可能是血出来刺激接近膈面的心包引起的反射性呕吐，下壁心梗引起呕吐的机理，而这个患者则没有呕吐的表现）。教授的经验是丰富的，第一反应就是常见的discetion了。重新拉回导管室，复习PCI手术过程，可见原来认为局限性狭窄的那一小段实际上是一个长病变近端一小段最重的部分。在长病变的内部动刀子，以20atm的压力打起来，锐利的支架边缘将后面病变处的斑块撕裂了。 主任：因为先前手术时看起来是一个光滑的狭窄，没有那种不规则的表现，这是二者的区别所在，再次植入新的2.5x18mm支架覆盖后面的长病变，一切OK，就是多花了一个支架的钱。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

2007年1月17日 进修生的汇报演出 ------------------抢救一例室速病人的全过程记录 患者70岁，男性，既往有下壁心梗病史，平时心功能差，昨日晚上进修生值班,患者20:00左右出现心悸，我们这些在办公室看书的一起跑过去,看心电图提示室速？室上速伴差传？实际上我们面临的是一个宽QRS波心动过速的鉴别诊断问题，V1上表现的是一个右束支传导阻滞图形，能诊断束支型室性心动过速吗？诊断束支型室性心动过速有哪些条件？能不能用异搏定？请示主治,决定还是稳妥起见，常规选择可达龙静推，是150mg还是75mg？主治没说就走了,我们也不好意思再请示,不能说一帮子人进修了1年,可达龙还不会用,那就丢脸了.当时患者血压并不高只有110/60mmHg,有进修生说,可达龙有降低血压的可能,可以用吗?另一个进修生说:能不能考虑用心律平?随即有人否定:教授一再强调心功能好用心律平,心功能不好用可达龙吗?这个观点马上又遭到值班进修生的疑问:如果这个心功能不好是由这个心动过速引起的,那么用心律平纠正心动过速,心功能会马上好的,又何必拘泥于心功能不好不能用心律平呢?(也就是要判断室速造成的心功能不好还是心功能不好基础上发的室速).大家七嘴八舌,最后还是统一到大家都认为肯定无错但不一定最佳的方案上来.先推可达龙75mg.(当时还有个需要考虑的地方是患者口服胺碘酮200mg日3次连用4天了,这对现在静注胺碘酮有什么影响?胺碘酮1天的最大用量有什么讲究吗? 静推了75mg胺碘酮后如果患者没有转过来,应该观察多长时间再决定继续用?还是选择换药,换利多卡因可以吗?怕不怕影响室颤阈?利多卡因怎么用呢?换心律平可以吗?心律平怎么用的?用心律平为什么会导致猝死?心律平又为什么会影响心功能?胺碘酮微泵维持选择多大量,速度如何,每个病人一样吗?电复律应该在什么时候考虑?患者口服了地高辛,算是洋地黄禁忌吗?用了洋地黄后为什么就不能电复律呢?真是书到用时方恨少,看起来平时要多结合病例来反复地学习,才能做到心中有数,心内科光有个大概地印象是搞不好临床的,数的概念意味着不能浮于表面,要深入进去,要知其然更要知其所以然.) 闲话不说了,虽然有那么多想法,临床上还是老老实实再用了75mg的胺碘酮,至少大家都这么用,这次转为窦性的了,但是仅维持了5分钟左右就又成了另一种心电图,看起来是窦速并短阵室速,还是交界性非阵发性心动过速并短阵室速?患者仍有胸痛,且血压较前更低为90/80mmHg,该用多巴胺了,用多大量呢?可千万不要闹出扩血管使小便出不来的笑话.紧接着患者就出现了急性左心衰的症状,为什么心率没有室速那么快了反而出现急性左心衰呢?对于急性左心衰的抢救,就是没进修,我们也知道那几招,立即吗啡3mg静推,抢救左心衰能直接静推吗?3mg够吗?速尿20mg还是干脆40mg?先推哪一个更好,地塞米松真的很重要吗?应该放在什么地位?硝酸甘油还是硝普钠?对于血压的考虑呢?出汗是什么原因?说端坐,可以让患者趴在桌子上吗?最让我感到惭愧的是我竟然对氧饱和度的低下熟视无睹,一直以来认为这是呼吸科的玩意,在心内科就是个摆设.所以看着病人难受也没有办法,我们基层的三板斧耍完了,患者不好,只能再耍一次三板斧.好在同来的进修生中也有道行高的,指着氧饱和度给我们看,让我们赶快将鼻导管吸氧改为面罩吸氧,随后患者很快平稳下来,这对我来说是个极大的震撼,心内科不是没有搞头呀,还是没有钻进去.学艺不精呀! 读书可以提出很多不懂的问题,而临床上的每个活生生的病人则提供了更多有待我们思考的问题,实践出真知是不错,但是只有深入的实践,用心的实践才能出真知.这就是为什么有的人实践了一辈子的象棋(下棋)还是臭棋篓子的缘故,因为没有用心. 你还没有成功吗,是不是你用心还不够? crowncheng edited on 2008-02-17 10:40 ---------------------------------------

2007年1月18日 莫把青春赌生命 最近1周连续在台上碰到两例30岁左右的男性青年在长时间上网、过多抽烟的生活方式中突发急性心梗的病例。两例都是左主干病变，其中第2例更是在急诊室突发室颤，经除颤心肺复苏才进到导管室的，冠造结果左主干仅剩一条线了，真是命悬一线。谁敢在此咽喉要道上动刀动枪，只能选择绕路而行---急诊冠脉搭桥了。我在导管室轻声询问患者，每天上网多长时间，1天抽多少烟，是在家上网还是在网吧包夜？患者沉默不语，转过脸去，但是我看到泪水从其脸上滑落，这是迟到的悔恨泪水。 在我将患者送至胸外科监护室的路中，患者白发苍苍的老母亲一直踉踉跄跄地拎着东西跟在后面，这个夜晚一定让她不知所措，从急诊室到导管室再到监护室，几小时内她已经承担了太多的煎熬和痛苦，可能她还不清楚等待的还有未知的搭桥手术等等等等。 可怜天下父母心，愿那些透支生命挥霍青春的人们从此能够热爱生命珍惜青春，记住莫把青春赌生命！ -------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------