南京医科`大学附属杭州第一医院 王宁夫 李虹

   近年来急性冠脉综合征（ACS）发病率逐渐上升，并成为发达国家人口死亡的主要原因，对ACS急性冠脉综合征介入治疗时机的把握是挽救生命、改善预后的关键。2007美国、欧洲 及中国均发表了ACS相关指南，进一步指导我们的临床实践。 　

　1. 不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗（UA/NSTEMI） 　　

 UA/NSTEMI 的处理策略取决于患者的危险分层。对于高危UA/NSTEMI患者，推荐早期的（72小时内）积极的介入治疗策略，有创治疗包括冠心病介入治疗（PCI）、主动脉内气囊反搏及临时起搏。而对于稳定以及低危的患者，建议先进行保守治疗。 　　

UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时采用早期（72h内）介入治疗策略（I类推荐，B级证据）。选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，临床事件风险增加时或如果反复出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常时可考虑行有创策略（I类，A级）。 　　

对于选择早期保守治疗策略患者，应当做负荷试验，如果负荷试验结果不是低危，则应当做择期诊断性冠状动脉造影（I类，A级）。 　　有广泛合并性疾病的患者（例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、癌症），血管重建治疗风险可能大于获益的患者，不建议施行早期有创策略（III类，C级）。 　　

2. ST段抬高心梗(STEM)I介入治疗时机的把握 　　

STEMI血运重建或再灌注的整体目标是将总缺血时间控制在120分钟内，最好是60分钟内。能进行PCI的医院应90分钟内进行直接PCI（ⅠＡ）；不能进行PCI的医院，可以选择立即转运；对不能转运到PCI中心的AMI患者，应该在30分钟内进行溶栓治疗（ⅠB）。 　　

正后壁心肌梗死或新出现或怀疑新出现左束支阻滞的STEMI病人，在症状出现的12小时内行梗死相关动脉的开通，实施直接PCI。 　　若症状持续时间在3小时内，预期能在一小时内开始球囊扩张的，直接PCI较溶栓好。 　　

年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行直接PCI。 下述情况也建议行直接PCI：①部分年龄≥75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死36小时内出现休克而适合血运重建，并且在休克发生18小时内。②发病12-24小时内并伴有下列一项或以上的病人应在IABP辅助下适合行直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或电活动不稳定，有持续缺血症状。但>75岁者早期侵入组其出血并发症绝对值将增加10.1%，因此需密切注意预防,也可以先行IABP辅助治疗,待择期PCI。 　　

发病超过12小时，无症状，血流动力学和心电活动稳定的STEMI病人不宜行直接PCI。 　　

足量溶栓后立刻行PCI的易化PCI再灌注策略可能有害。(III类，B级) 。不推荐成功溶栓后的PCI治疗。 　　

补救性PCI用于：⑴ <75岁适宜血运重建的心源性休克患者(证据水平B);⑵重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平B);⑶导致血流动力学紊乱的室性心律失常(证据水平C)，无论溶栓时间有多长，建议拟行补救性PCI（Ⅰ类）。 　　

如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据,在STEMI发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI(III类，B级)。对于ACS病人，还应该依据不同年龄、性别、心肾功能状况、是否合并糖尿病等不同的临床情况，进行个体化的处理。