沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科 王祖禄 韩雅玲 梁延春

        心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，其在人群中的总患病率约为2%。随年龄的增大，房颤的发病率呈急剧性的增加，65岁以上人群的患病率为6%。房颤可导致心悸、胸闷、头晕等症状以及心排血量下降，更可引发血栓栓塞，使患者中风发生率和死亡率明显增高，故房颤的治疗有着重要的意义。治疗房颤应针对四个目标：①治疗和避免病因；②将房颤转复并维持为窦律；③控制心室率；④预防血栓栓塞并发症。

        一、治疗和避免病因

       房颤可见于心血管系统病变，如心瓣膜疾病 (常见风湿性)，高血压性心脏病，缺血性心脏病，窦房结疾病，先天性心脏病（预激综合征、室上性心动过速、房缺等）；非心源性疾病常见于肺部疾患、甲状腺机能亢进、中毒、酒精、咖啡、外科手术（心、胸）等；无明显病因的患者约占30%，称为“孤立性”或“特发性”房颤。

      二、房颤转复并维持为窦性心律

        ㈠药物转复：房颤转复的益处在于消除症状，改善血流动力学和减少血栓栓塞事件，消除或减轻心房电重构以减少房颤转为持续性的可能。房颤持续时间较短的患者（≤7天），有效药物为I类药物（如普罗帕酮）、依布利特（Ibutilide）等，目前有文献证实，口服单剂量普罗帕酮600 mg，对初发房颤的病人转复率可达70%～80%，通常在4小时内转复；但对于初次使用此剂量的患者，安全起见建议短期住院观察。因胺碘酮可引起低血压和窦性心动过缓，并且起效较慢，故不作为一线转复药物，但对于器质性心脏病合并明显心功能不全者或高血压合并明显左室肥大者（尤左室壁≥14 mm），只能选用胺碘酮转复窦律。

        心律转复后窦律的维持：如无器质性心脏病，第一线药物为普罗帕酮、氟卡尼和索他洛尔，若有高血压而左室正常，药物选择同上；冠心病患者如伴心肌缺血应避免I类药物，第一选择为索他洛尔、或多非利特（dofitilide）与β阻滞剂合用，或胺碘酮；对于器质性心脏病合并明显心功能不全者或高血压合并明显左室肥大者，第一线药物为胺碘酮。

        ㈡直流电转复：适应证为持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效，房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤一线治疗，择期转复持续性房颤。通常体外房颤复律的功率可选用逐渐增高的方式，即从第一次的200 J到第二次的300 J。也有人主张，一次性的给予360 J的除颤，多数患者可以一次性转复窦性心律，以避免多次转复及减少诱发室颤的机会。

        ㈢植入型心房除颤器（IAD）：置于右心房和冠状静脉窦的两个大面积电极导线，以及一个心室电极，后者是为了可靠地与R波同步和电击后心室起搏，采用双相脉冲和发放低能量电击脉冲。好处是可以尽早将房颤转复为窦律，可防止房颤发作历时长所伴随的电重构使房颤不易终止，缺点是尽管采用低能量电转复，但复律时患者仍有一定的痛苦，使大部分患者难以接受。

        ㈣房颤的起搏治疗：①双心房同步起搏：多用于有明显的房内传导阻滞和药物治疗失败的房颤病人。②新型起搏器起搏治疗心动过缓合并阵发性房颤。

       ㈤房颤的经导管消融治疗

       1．房颤的局灶机制：1996年，Haissaguerre等报道部分阵发性房颤患者为局灶性房性早搏引发房颤，其中多数位于肺静脉开口部，射频消融这些异位灶后房颤也随之消失。1997年，该实验室的进一步报道及近10年来多家实验室的研究已证实了这一重要发现，并称此种类型房颤为局灶性房颤（focal atrial fibrillation）。研究表明，引起局灶性房颤异位兴奋灶的分布具有相对集中的特点，即绝大多数分布于肺静脉及邻近肺静脉开口的肺静脉和左房后壁交界处，其它少见分布位点包括上腔静脉、Marshall韧带、界嵴、冠状静脉窦附近等。

       2．房颤的经导管射频消融治疗：上世纪九十年代初期所进行的模仿外科迷宫手术的在左房和/或右房内进行的线性消融治疗房颤并未取得很好的效果，九十年代中、后期针对房颤局灶性机制所进行的房颤的经导管消融治疗取得了令人瞩目的效果。在最初的几年内，其方法和技术主要经历了以下三个阶段：①灶性消融或点消融；②电学隔离靶肺静脉与左房传导；③电学隔离多个或全部肺静脉与左房传导。在近5～6年内，房颤的经导管消融治疗经历了百花齐放、百家争鸣的迅速发展时期，目前报道的房颤消融手术方式主要如下：①标测指导下肺静脉节段隔离术：此技术以法国Haissaguerre等医生首创并为代表；②解剖指导下左房线性消融术：此技术以意大利米兰Pappone等医生首创并为代表；③心腔内超声（ICE）指导节段性消融肺静脉隔离术: 此技术以美国克利福兰Natale等医生首创并为代表；④ 双Lasso导管指导下的左房内环同侧肺静脉线性电隔离：此技术以德国汉堡Ouyang等医生首创并为代表；⑤CARTO系统指导下的心房碎 裂电位标测消融：此技术以美国Nademanee等医生首创并为代表；⑥心房电位频谱分析指导下的房颤消融：此技术以Pachon等医生首创并为代表；⑦心房去迷走神经治疗：此技术以美国Oklahoma的Jackman等医生首创并为代表。⑧以上技术的结合或以上技术结合上腔静脉电隔离和/或左房峡部线性消融、右房峡部线性消融、左房后壁线性消融、冠状静脉窦内消融、左房顶部线性消融等。以上房颤消融术式的多样性反映了对房颤的确切机制的研究还处于探索阶段，以上消融术式均可取得较高的成功率，目前评价何种术式更为优选尚为时过早。

        ㈥房颤的外科治疗：在心脏手术时在左右心房或左心房设计多条手术切线或消融径线（Cox迷宫术或术中应用冷冻、射频、微波等能量进行线性消融），而达到恢复窦性心律的目的。其适应证多限于经选择的合并其它器质性心脏病需外科手术的房颤病人。

         三、控制心室率

         房颤患者通常合并有快速的心室率，过快的心室率会对血流动力学产生重要影响，可使心输出量减少30%左右，其中部分是由于心房失去“泵”功能所致，部分是由于心室律不规则所致。另外，快速心室率长期存在可导致不同程度的心功能不全，甚至心力衰竭。心室率控制主要有以下三种方法：药物治疗、房室结改良术（现已少用）、完全阻断房室传导 + 永久性起搏器植入（治疗房颤伴药物难以控制的快速心室率）。

        控制心室率的药物包括β-受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛、胺碘酮等。地高辛对减慢静息时的心室率有一定效果，但其发挥最大效应需要数小时，对交感神经兴奋的患者，地高辛的作用有限。单独应用地高辛控制心室率的效果较差，常需合用其他药物。很多患者不能耐受足量的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂，轻微活动后的心室率仍不能满意控制。心室率控制标准：静息时，60～80次／min，中等体力活动后90～110次／min（可应用6 min步行后的心室率水平来判定）。最好根据动态心电图结果判定，24h平均心室率小于100次/min。

        多中心随机前瞻性研究AFFIRM、PIAF、STAF等试验，认为1～5年随访结果，控制心室率与恢复窦性心律相比较，病死率相近，病人再入院率前者低于后者并有统计学意义。以上临床试验显示在部分房颤（尤其是老年）患者中，心室率控制的疗效与心脏复律等效，控制心室率也可作为一线治疗。但近期对AFFIRM试验的进一步分析结果表明，在复律组应用药物后能够维持窦性心律的患者中，总病死率和缺血性脑卒中的发生率均明显减低，提示如果能维持窦性心律还是能够给患者带来一定的益处。

         四、预防血栓栓塞并发症

         1．危险因素：包括血栓栓塞史或一过性脑缺血史、高血压、心功能不全、年龄≥75岁、瓣膜病或已置换人工瓣膜、糖尿病、左心房明显增大、冠心病。

        2．房颤抗凝治疗的适应证：①对持续性或阵发性房颤患者年龄小于65岁没有其他危险因素时，建议应用阿司匹林325 mg/日。②患者年龄在65岁～75岁没有其他危险因素时，建议口服华发林或阿司匹林325 mg/日。③非瓣膜性房颤伴栓塞危险因素者，脑卒中年发生率明显增高。如无禁忌证需应用华法林抗凝治疗。

3．抗凝治疗的强度：INR在2.0时抗凝效果近于最大，继续加大抗凝强度并不使血栓栓塞率进一步降低；INR在1.5～1.9时仍有一定效果，小于1.5时已基本没有作用。75岁以上的老年人应用华法林时出血的并发症增加，应用华法林时INR应维持在2.0左右，至少小于2.5；年龄＜75岁伴高危因素，华法林的抗凝强度为INR 2.0～2.5；瓣膜病性房颤伴年龄＜75岁，华法林的抗凝强度为INR 2.0～3.0。

4. 持续性房颤药物和直流电复律前的抗凝：①房颤病程不清楚或超过48 h者，转复前应做好抗凝治疗。转复前应充分口服华法林3周，复律后继续口服华法林4周，服用华法林期间维持合适的INR值。②食管内超声检查（TEE）可辅助转复前抗凝治疗的选择，TEE检查左心房尤其是左心耳有血栓者，正规口服华法林抗凝后复律，无血栓者则直接复律，但复律前应给静脉肝素或低分子肝素皮下注射，房颤转复后继续口服华法林抗凝4周。③急诊房颤血流动力学不稳定时需要立即复律者，复律前也需给肝素一次，转复后继续抗凝治疗4周。

5．目前房颤应用药物或介入治疗抗凝的进展：①阿司匹林+氯吡格雷：目前有证据表明联合应用阿司匹林+氯吡格雷在房颤的脑卒中预防中要比单用阿司匹林的效果好，比口服抗凝剂副作用小，但两者合用的费用要明显高于口服抗凝剂。②新的口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran：此药的生物利用度极好，而且与患者的年龄及饮食无关。与华法林相比，此药抗栓治疗的剂量-反应窗较窄，疗效与出血并发症之间的剂量-反应窗却较宽，故该药的应用并不需要常规监测凝血指标。临床试验表明，Ximelagatran在非瓣膜房颤预防脑卒中和全身栓塞发生中，并不比传统药物华法林差。此药的主要副作用为转氨酶升高，长期应用的安全性仍需进一步临床试验。③左心耳封堵术防治房颤合并血栓栓塞：研究表明，左心耳是房颤患者血栓形成、脱落并导致栓塞并发症的主要部位，近期报道在房颤伴高危脑卒中风险的患者中，应用经皮穿刺静脉行左心耳封堵有较好的效果，但其长期疗效尚需进一步的研究。