大连医科大学附属第一医院 夏云龙

      我们不应该局限在一种消融策略上，而应该根据各自不同的理解和经验，进一步结合国际其它中心的结果，融合更多的术式，扬长避短，逐步增加个体化的内容，针对不同患者优化治疗方案，提高房颤治疗的成功率。

      自从1994年Haissaguerre和Swartz等开始应用导管射频消融治疗心房颤动（房颤）以来，房颤的消融治疗取得了飞速的发展。最新的研究显示，无论对于阵发性房颤还是持续性房颤，几种方法的消融成功率可以达到90%-95％以上，而且射频消融手术治疗的适应症也不断扩大。但是，房颤的消融治疗还远没有达到成熟的境界，各种消融术式以及消融策略呈现出百家争鸣的态势。各个中心根据自己对房颤机制的理解、以及消融治疗的经验，在消融策略的选择上也逐渐产生了一些分歧和争议。争议之一就在于：一种消融策略适合所有房颤患者，还是应该针对不同的房颤病人采取个体化的消融。既然是争议，必然就会有各自的拥趸。笔者倾向于后一选择，即对房颤病人应该采取个体化的消融策略。本文将围绕这一主题进行阐述。

      首先，房颤发生的机制显然非单一因素所致。目前认为，房颤的发生依赖一定的触发因素和相关的维持基质。其触发因素绝大部分是肺静脉内的异常电活动。维持基质可以分为电学基质和组织学基质，由它们产生的缓慢传导、各向异性传导是产生多波折返的基础。房颤的维持基质在不同的患者、不同的致病因素以及房颤的不同时期不尽相同。一般认为，肺静脉口部及其与之相连的左心房后壁，其紊乱排列的心肌细胞易在肺静脉异常电活动的触发下产生紊乱的心房电激动。反复发作后，心房组织发生电学重构，导致房颤现象。电重构进一步加强，随之出现组织学重构(心房纤维化)，并可能涉及整个左房或双侧心房，使阵发性房颤转为慢性房颤。同时，各种致病因素在初期的触发及以后的发展维持方面在不同病人也起着不同的推动作用。显然，一种消融策略很难同时干预房颤各个病程所有发生和维持机制。

      其次，既然我们讨论的是消融策略的选择问题，那么就有必要明确一下现存的几种主要的消融策略。并进而分析判断究竟有没有一种消融策略适合所有的房颤患者。

      ① 针对肺静脉在房颤发生中的重要作用而发展起来的以肺静脉电隔离为消融终点之一的消融策略。包括多数中心已经开展的肺静脉节段电隔离，美国Natale实验室心内超声引导下肺静脉前庭消融电隔离，和德国汉堡Ouyang教授所倡导的双 Lasso 指导下的左房环肺静脉线性消融电隔离（汉堡术式）等。而此三种消融策略中尤以最后一种被国内几家主要中心所应用，并认为可能干预了以下机制：a 肺静脉电隔离；b 破坏或隔离了肺静脉口周围的心房组织；c 可能消融了其它潜在的触发灶，如 Marshall 静脉和左房后壁；d 可能损伤了左右心房之间连接；e 左房后壁，特别是肺静脉口周围，存在着丰富的迷走神经纤维，因此环状消融可能起到“去迷走”作用。目前的随访显示，这种术式对于阵发性房颤和永久性房颤都有较高的成功率，并被认为可以作为适合所有房颤病人的消融策略之一。
     
      但是，几个问题随之产生：a 对于许多阵发性房颤患者，如果单纯肺静脉节段电隔离有效（我中心对阵发性房颤患者节段电隔离成功率可达80%以上），那么这种术式是否增加了左房不必要的损伤？b 存在非肺静脉起源的触发灶时（可达28%），必然需要额外的消融。c 对于消融后房颤转为房扑或者房速的患者，必然要进一步标测进行点或者线的消融，那么这些算不算是个体化的范畴呢？d 如果消融后仍然为房颤，以直流同步电转复至窦律作为手术终点是否足够？显然，即使对于相对成熟的汉堡术式，也仍然需要进一步研究，针对不同的患者加以细分，进而个体化，并进行长时间的随访观察。
     
       ② 针对房颤发生的基质进行消融。包括Pappone代表的CARTO指导下的左房环肺静脉解剖消融，其他一些辅助的左房线性消融（米兰术式），以及Nademanee代表的碎裂电位消融等。米兰术式报道的成功率较高，而且由于其不以肺静脉电隔离作为消融终点，还曾引发肺静脉电隔离对于房颤消融是否必要的讨论。但是，新近的一些研究进一步证实了肺静脉电隔离的必要性；同时由于学习曲线等原因，许多中心目前尚不能重复米兰术式的消融成功率，因而这一策略逐渐不被各中心所采纳。

      而碎裂电位的消融显然具有不同于其他消融策略的特点，这种消融方式可使 95 ％的患者房颤终止，而且由于消融的终点为房颤终止，更确切的表明了其对房颤发生和维持机制的实质性干预。但是，由于这种碎裂电位的识别与定义相对复杂，而且这种方法消融部位较广泛，可能造成的左房损伤较大；加之肺静脉电隔离在房颤消融中的重要意义，目前仅少数几家中心采用这一消融策略。需要指出的是，虽然碎裂电位的消融也是根据不同病人的不同电位特点进行消融，并被一些学者称为“个体化消融”，但由于其仍然是针对房颤发生的某一类基质，所以并非等同于笔者所支持的真正的个体化消融策略。

      另外，这里还要单独阐述一下左房线性消融在持续性房颤治疗中的意义。针对房颤发生的折返机制，进一步左房线性消融治疗可以限制折返环的形成并进而达到治疗的目的。尤其是在许多房颤消融策略的实施中，大折返性房速的出现使得额外的线性治疗更显必要。目前常见的主要为左房顶部，左房峡部，以及左房前壁的消融线等，并被证实对于部分房颤患者有效。

      ③ 其他应用较少的消融策略，如神经节丛的定位与消融、主导频率电活动的标测与消融、房颤巢的标测与消融等等，与前述几种比较仍不成熟。

      从上面多元化的消融策略，就可以明显看出其各自针对的房颤发生和维持的机制明显不同。而其针对性的不同也决定了单一策略不可能对所有的机制都能够产生干预。波尔多中心综合几种消融策略的特点，开始了个体化阶梯式治疗方案的研究。他们将治疗步骤分为以下几个阶梯：a肺静脉环形电隔离；b其他静脉电隔离，包括上腔静脉和冠状窦电隔离；c碎裂电位消融；d三尖瓣峡部阻滞线，左房顶部阻滞线，和/或二尖瓣峡部阻滞线。其中每一消融步骤都可以使部分患者直接转复窦律，或者转为房速/房扑。进一步通过激动标测和/或隐匿拖带可以成功消融大多数房速/房扑。其二次消融后随访成功率达95%。根据以上分阶梯式的消融结果，他们建议房颤消融步骤如下：首先行肺静脉环形电隔离，随后左房顶部连线，冠状窦、左心耳基底部、以及其他心房基质-碎裂电位消融，如仍无效，行二尖瓣峡部消融；如果房颤仍然持续，则重新检查上述消融目标。

      显然，结合多种消融策略的优缺点进行整合，进而针对不同患者的特点筛选出个体化阶梯式治疗方案是未来发展的趋势。需要指出的是，笔者虽然支持个体化治疗方案，并不意味着目前波尔多的个体化策略已经是完善的方案，而是这一方案的研究应该是未来发展的方向。比如，即使是阵发性房颤，虽然其目前消融策略似乎已达成共识：肺静脉电隔离。但是何时采用节段性电隔离，何时有必要采用汉堡术式扩大消融范围，如何判断非肺静脉起源房颤进而消融，是否有少部分患者还需要进一步的线性消融或碎裂电位消融等，仍需个体化判断选择。而对于慢性房颤，其需要解决的个体化问题更多，如手术终点的选择，何时加何种线或碎裂电位消融，如何尽量减少不必要的消融损伤等，都需要大量研究和长期的随访证实。

      综上，我们不应该局限在一种消融策略上，而应该根据各自不同的理解和经验，进一步结合国际其它中心的结果，融合更多的术式，扬长避短，逐步增加个体化的内容，针对不同患者优化治疗方案，提高房颤治疗的成功率，从而在房颤消融领域进一步利用我国的优势与国际接轨。相信有一天，中国也能诞生一个类似汉堡或者波尔多这样享誉国际的电生理中心。