大连医科大学附属第一医院 杨东辉 高连君 杨延宗

病例资料：

      高某，男性，58岁，阵发性房颤病史7年，无高血压和器质性心脏病，心脏超声检查提示心腔大小和瓣膜结构正常，甲状腺功能正常。于2004年和2005年行3次肺经静脉节段性电隔离，每次术后2-3个月内房颤复发，电生理检查均显示肺静脉-心房(PV-LA)传导恢复。

      第四次入院，采用Carto电解剖标测指导下的大环肺静脉消融（CPVA），以双Lasso电极标测肺静脉电位（PVP）消失为消融终点。构建左房三维电解剖图，完成环左右肺静脉消融后（图1），仍可见左下肺静脉（LIPV）触发的房颤（图2），而在窦性心律时，双Lasso电极的标测图似乎没有PVP（图3A）,但放大增益后在LIPV5和LIPV 6处可见残存的幅度很小的PVP（图3B），在冠状静脉窦（CS）刺激时A-PVP间期延长，补充消融后（图1红箭头所指），PVP消失（图4），LIPV触发的房颤不再出现。

讨论与体会：

      本病例经过四次消融治疗，有四点体会供大家参考：①大环肺静脉消融在某些病人并非必须，②PV-LA传导恢复是房颤复发的主要原因，③肺静脉电隔离应是房颤消融治疗的基本终点，④细致的电生理检查仍很重要。

      导管消融治疗房颤的疗效已有目共睹，成功率(包括再次消融)在阵发性房颤患者中>90%，持续性房颤70-80%，而并发症在有经验大中心<2%。目前主要消融策略包括：①以法国Haïssaguerre为代表的肺静脉节段性电隔离，主要用于阵发性房颤；而持续性房颤采用左房渐进式消融，即在肺静脉电隔离基础上，增加左房顶、左心耳、间隔、冠状静脉窦、左房峡部等附加线。②以意大利Pappone为代表的三维标测指导下的环肺静脉解剖隔离，无需证实电隔离，有或无附加线。③以德国欧阳非凡为代表的汉堡消融策略，电解剖标测指导下的环肺静脉电隔离，双Lasso电极标测无肺静脉电位为消融终点。④左房复杂碎裂电位（CFAE）消融。⑤神经节丛消融。

      无论是针对阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤，还是有器质性心脏病的房颤，有经验大中心往往坚持自己的消融策略，经验性消融，消融失败或复发后，才考虑调整或改良原来的消融策略。CARTO和NAVX等三维标测系统的广泛应用，特别是与MRI/CT的结合后，为临床医生提供了非常有意义的了解左房解剖的工具，有些医生认为电生理检查已经不再重要，根据心脏解剖，借助影像学指导就可以达到治疗房颤的目的。也有文献表明三维标测指导下的环肺静脉解剖隔离治疗房颤的有效率达90%以上，X线曝光时间和手术时间均较短，这是非常有经验的大中心的结果，其他小的中心很难重复他们的结果。

      目前越来越多临床资料表明肺静脉电隔离，是导管消融治疗房颤必需的终点。德国汉堡Kuck教授报告了385例房颤病例（260例阵发性，125例持续性）的消融结果，1次消融后35%发生房性心律失常（10%是房颤，80%为与肺静脉相关的房速，左房内大折返5%，非肺静脉异位灶5%），其中90%的病例发现PV-LA间的传导恢复，并可以再次电隔离，成功率>90%。他的结论是永久性肺静脉电隔离应该是房颤消融的基本终点，在达到这个终点之前不应该加额外的消融线，除非有证据表明触发活动来源于肺静脉以外或发生与隔离线相关的房内折返（表现为房速或房扑）。Callens收集了74 例导管消融治疗房颤的复发病例，其中97%患者1根以上PV 的1个或更多个节段恢复连接，77%触发灶在原消融 PV，15%触发灶在非原消融 PV，18%为非PV 触发灶，5%为左房房扑。Karch 将100例房颤病人随机分为两组，各50例，对比节段性肺静脉电隔离和环肺静脉消融两种方法的疗效和安全性，结果提示两组不同消融方法的疗效和安全性没有差别。

      因此，笔者建议正在开展或准备开展导管消融治疗房颤的医生，房颤的消融策略需要个体化，应该了解各种可选择的方案，在消融过程中根据电生理检查的结果有针对性地改变消融策略，使患者最大程度的受益。特别是阵发性房颤，应尽可能识别、标测触发灶，在PV – LA交接部位的局限消融保留了LA后壁的功能（机械，内分泌），降低PV狭窄、临近脏器的损伤、血栓栓塞等并发症的风险。由于许多资料表明房颤的始动绝大多数源于 PV 触发灶，而且复发与 PV-心房电连接的恢复有关，PV电隔离即足以控制大部分阵发性房颤；而对房颤维持的病理生理认识仍不足，盲目在左房内扩大消融范围，会降低左房功能，可能增加并发症的风险，消融线本身会产生致心律失常作用。