大连医科大学附属第一医院心内科 蒋鹏 张树龙

      迷走神经与房颤密切相关。早期的临床观察发现肺静脉隔离术能导致迷走神经功能改变，近期的临床研究进一步表明肺静脉隔离术所导致的心房局部去迷走神经反应有助于预防房颤的复发。上述观察唤起了临床医生对迷走神经脂肪垫这一古老话题的重新关注，能否采用更简洁的脂肪垫消融治疗房颤也是目前心电生理研究领域重要课题之一。

      分布到窦房结的迷走神经结后神经元位于右肺静脉和左心房交接处的心外膜脂肪垫内(RPV)，通常称为第一脂肪垫;分布到房室结的迷走神经结后神经元位于下腔静脉和左心房交接处的心外膜脂肪垫(IVC-LA)， 通常称为第二脂肪垫；大部分分布到第一及第二脂肪垫的迷走神经首先经右肺动脉上方主动脉根部和上腔静脉中部的心外膜脂肪垫 (SVC-AO)，通常称为第三脂肪垫，极少部分迷走神经纤维绕过第三脂肪垫直接连接到第一或第二脂肪垫或直接分布到到心房肌，因此，第三脂肪垫是迷走神经节后纤维分布到心房、窦房结和房室结的第一站。近期的研究表明肺静脉口部可能是迷走神经进入心房的重要途径之一。

      迷走神经在房颤的发生与维持中起着重要作用，其机制与迷走神经分布异常或迷走神经兴奋所致的心房不应期的缩短、不应期离散度的增加、传导速度的不均一性改变及波长指数降低有关。大连医科大学报告了迷走神经对心房电重构的影响，通过观察迷走神经阻滞及刺激时心房电重构过程的变化，发现迷走神经阻滞能减轻心房电重构，进而降低房颤易感性，而迷走神经刺激能加强心房电重构，进而增加房颤易感性。进一步研究发现上腔静脉隔离及肺静脉隔离均能减轻心房电重构，进而降低房颤易感性，提示肺静脉隔离可能通过心房局部去迷走神经而改变了房颤赖以维持的基质。

      由于肺静脉及上腔静脉与脂肪垫的毗邻关系不完全一致，大连医科大学对肺静脉及上腔静脉隔离对脂肪垫的影响进行了充分细致的研究，发现上腔静脉隔离、右肺静脉隔离及全肺静脉隔离导致了全心房的去迷走神经反应，而单一左肺静脉隔离则导致了左心房去迷走神经反应。

      针对碎裂电位进行消融也是目前治疗房颤的手段之一。大连医科大学的临床和基础研究表明碎裂电位主要分布于房间隔、左心房后壁及肺静脉口部。结合国内外其他学者“碎裂电位主要分布于脂肪垫周围”的研究发现，推测碎裂电位消融可能与迷走神经密切相关。他们通过迷走神经刺激诱发房颤分析碎裂电位的分布特点，并对碎裂电位进行消融，发现消融后发生了心房去迷走神经反应，并降低了房颤易感性。

      Nakagawa及Lemery等医生报告了脂肪垫消融治疗房颤的情况，结果提示经静脉途径消融脂肪垫是可行的，脂肪垫消融对预防房颤复发具有一定的作用，但长期疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察。美国Zhang医生的动物实验研究提示脂肪垫消融去迷走神经反应只是暂时的，4周或更长时间后迷走神经功能可以恢复，甚至发生超敏反应。

     总之，针对脂肪垫消融治疗房颤尚需进一步研究，在应用于临床之前尚有很长的路要走。