阜外心血管病医院  杨跃进 戴军

　　目前，左主干（LM）介入治疗尤其左主干分叉病变的介入治疗(PCI)仍然没有可靠的大规模、随机的临床对比研究证明介入治疗近、远期预后优于冠脉搭桥手术(CABG)。介入置入支架治疗左主干病变仍然是有特殊前提条件的治疗手段。

　　回顾介入治疗左主干病变的历史，单纯球囊扩张被公认为禁忌。早期裸金属支架置入治疗左主干病变无论靶血管重建和死亡率均高于外科搭桥，左主干置入裸金属支架的临床研究结果是否定这种治疗策略。药物支架时代，目前发表的小规模临床观察研究结果混杂，很不一致，证据有限，说服力不足。虽然相关研究资料还很有限，但小规模临床研究逐步增多，然而最终结论，需随机的、前瞻性的大规模临床研究，并且至少需随诊5年的结果来定论。但药物支架(DES)置入治疗左主干病变对外科搭桥是极大的挑战，尤其左主干开口和体部病变，介入治疗显示出一定的优势；而左主干分叉病变尤其需要置入双支架的分叉病变，是最容易导致死亡的，故左主干分叉病变置入双支架，近、远期预后还未显示出明确的优势。分叉病变置入双支架亚急性血栓、再狭窄率高是公认的事实，所以提倡分叉病变在无夹层、严重狭窄情况下，避免双支架的置入。左主干病变置入支架应该使用血管内超声明确血管的口径和支架的贴壁，尤其是双支架置入，以避免血栓形成和再狭窄危及患者生命。尽管如此，目前对于无保护左主干病变采用DES支架治疗，还存在很多的不确定因素，特别是DES除有急性、亚急性、晚期血栓的风险外，同样还有很晚期血栓（>1年）的风险存在，对左主干病变的PCI更应谨慎从事，要充分考虑到术中、围手术期和术后长期的安全性。尤其对于分叉病变应该充分考虑其危险性，对于适合行CABG治疗的高风险患者，在病人拒绝CABG的情况下，介入治疗成为病人最后的选择。左主干病变介入治疗几乎集中了所有介入治疗技巧，特别强调分叉病变最为复杂并具有很强的风险性，病人属于高危病人，操作不确定的变数因素很多，处理不当常常危及病人生命。科学认识目前介入技术水平和研究公布的临床证据，介入治疗左主干病变应把握好如下几个方面：

　　1.严格适应证。对于LM+三支冠脉病变者，孤立LM但高危病变患者如严重狭窄的分叉病变者、不稳定病变者以及高危患者如左室功能严重低下者、严重钙化左主干者、短于8mm左主干者，均适合CABG，应首选CABG术而非DES。

　　2.避免术中LM及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响到血流，确保患者安全。如应避免可能阻断血流的IVUS检查、小球囊大压力预扩张和直接支架置入术；单支架贯穿LM至LAD或LCX应确保另一主支不会急性闭塞；任何病变能导致术中血管急性闭塞如血栓病变和严重钙化病变者，均不应行PCI。

　　3.确保支架尽可能一次置入成功。选择支架时应该充分考虑管腔的大小、病变长短和血流状况。对于成角病变、严重钙化病变要充分预扩张，选择柔顺和支撑性均强的支架一次置入，确保操作又好又快地完成。

　　4.在选择支架时尤其应该考虑左主干和分支口径，选择DES支架时一定了解支架技术参数，如支架直径Cypher3.5mm,TAXUS3.5mm、4.0mmm,最大网孔直径分别为3.0mm、3.70mm、4.25mm,最大可扩张直径分别4.75mm、4.25m、5.75mm。

　　5.确保支架充分扩张、贴壁好，消除急性、亚急性和晚期血栓的隐患。为此，选择支架应足够大，置入压力也应足够大（≥16atm），术毕常规IVUS检查支架贴壁情况，特别是应确认支架近端贴壁良好。使用IVUS与未使用IVUS的左主干介入治疗相比，IVUS指导下置入支架明显改善近、远期预后。

　　冠脉左主干介入是高风险操作，必须由有丰富介入经验的医师操作，并需要外科的支持保障，伴有严重心功能不全的患者（LVEF<35％）危险性更高，术前应预防性地使用IABP。另外，从操作技术层面，支架的置入过程和预扩张、后扩张均应迅速，尽量缩短球囊堵塞时间。使用稀释造影剂（造影剂：水的浓度<1:1），可使球囊充盈和抽瘪的速度加快。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗，左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用T型、V型及kissing支架和更为复杂的culotte或crush 双支架技术治疗。阜外医院目前使用6Fr的Launcher导管桡动脉介入治疗可分步改良Kissing支架和step crush技术完成过去只有经股动脉才能完成的双支架置入技术。使用V支架技术时应该谨慎，应该考虑到再次进入介入设备治疗支架远端病变有特殊困难。因为，在多因素分析时，LM狭窄部位在远端是DES置入术后MACE事件的一个独立危险因素，故置入双支架时均应进行IVUS检查，确保无夹层、无支架贴壁不良、无明显的残余狭窄等血栓触发因素存在。患者应该坚持术后双联抗血小板治疗时间至少一年，若能耐受尽量延长至2年；医生在术后应当主动告知患者服药、停药的要求和注意事项；按照ACC/AHA指南，患者应该在LMCA支架术后6个月左右常规行冠造复查。

　　当然，冠脉左主干搭桥手术也属高危，有其自身问题：首先是有一定围手术期的死亡率。一项综合荟萃全球报告研究显示，1万余例左主干病变患者CABG术，30天平均死亡率为4.4％，其中急诊CABG者高达10％以上。因此，CABG术也需要有丰富冠脉搭桥手术和术后监测治疗经验的外科医师完成，对伴有严重心功能低下的患者，更是如此。

　　总之，在当今DES年代，就无保护LM病变的PCI而言，迄今为止的研究结果虽然说服力还不够，但是正挑战着外科CABG是治疗无保护LM病变的金标准的说法。由于有严格指征和标准操作技术，对部分低危LM病变置入药物支架已开始成为可行的血管重建方法。

　　在改变外科治疗左主干病变的金标准前，人们热切盼望着随机、对照大规模的临床研究结果公布。正在进行的一项北美和欧洲联合84个中心的SYNTAX研究，对比左主干病变选择PCI或CABG优劣是目前冠脉血管重建的研究亮点。

　　SYNTAX研究入选冠心病3支血管病变或左主干病变或相当于左主干病变或左主干病变合并3支血管病变，将内外科医生联合讨论的既可行PCI也可行CABG术的800例患者，随机分为TAXUS支架置入或CABG术两组，对于其它只适合PCI或CABG的患者行注册登记。截至06年，左主干病变患者中60％（274/459）的孤立左主干病变患者，以及9％（153/1645）的左主干合并3支血管病变患者接受PCI治疗，其余为CABG治疗，结果预计2008年9月揭晓。另一使用雷帕霉素支架与CABG随机治疗左主干病变的COMBAT研究也在进行中。