阜外心血管病医院  高立建 

　　自从1977年Grentzig开始进行第一例经皮冠脉介入治疗（PCI）以来，冠状动脉造影一直被认为是介入心脏病学诊断的“金标准”。但血管造影只能反映血管的平面侧影，不能提供血管壁的结构信息，因此在识别

动脉粥样硬化斑块特点上有其局限性。而血管内超声（IVUS）能准确提供管腔、管壁和病变斑块信息，可以用来弥补冠脉造影诊断方面不足的缺点。但是目前临床上IVUS使用率在国内外（日本除外）应用并不高，这一现象在国内尤为明显。今年CIT会议上著名的IVUS专家Gary S Mintz就IVUS低使用率、原因及血管内超声应用的临床价值进行了阐述。

　　IVUS使用率较低的普遍原因包括：1.部分临床医生认为IVUS操作麻烦、费时；2.治疗费用高；3.图像解读困难；4.有的医生认为不需要IVUS。在日本，从1996年开始应用IVUS对合适的患者免费使用，其使用率达到了70%，据统计，2006年全球IVUS的使用率为9.4%，2007年为13.2%，而实际应用两年分别为23%和30%（包括超声导管重复使用），平均2.4个患者/每根血管内超声导管。阜外心血管病医院目前完成了近700例的IVUS检查，2005年完成了228例，2006年完成了194例，2007年完成了165例，2008年第一季度完成了54例IVUS检查。应用较多的是左主干病变、临界病变和其他较为复杂的病变以及并发症。从我们单中心的使用情况来看，IVUS使用所占比例并不高，大约在5%～10%，原因包括图像解读、治疗费用、工作量大、操作费时等原因。虽然现在IVUS操作越来越简单（实现了IVUS与造影机一体化见图1，2），但是图像解读并不是一件容易的事情，因为图像的伪像（波士顿公司）和质量问题（火山公司）仍然还是目前的一个重要问题，分析一份完整的IVUS图像耗时较长，也没有捷径可以让医生比较容易掌握IVUS图像解读，而熟练掌握图像解读，不仅需要量的积累、临床以及血管造影结果相结合，正规的培训也是必不可少的，目前国内IVUS的专业培训很少，真正能用于科研的单位仅有少数的几个大中心能够实现，这方面还有待加强。

　　在循证医学占主导地位的时代，IVUS可以提供给临床医生很多信息：可使介入专家在PCI过程中有据可循，介入治疗时机的把握以及选择支架的直径大小，评价潜在的问题（如左主干病变，重要血管的近端或远端病变）、评估病变的严重性、评价不常见病变的形态学特点（动脉瘤、钙化、血栓、支架内再狭窄等）、测量血管大小、测量病变长度、评价PCI治疗的最终结果和用于并发症的评估。

　　在裸金属支架时代，共有12项研究比较有和无IVUS指导的PCI的治疗结果，其中10项研究结果表明有IVUS指导的PCI疗效优于无IVUS指导的PCI。药物洗脱支架时代，一项IVUS研究表明：DES在命名压力下最小管腔直径与最小管腔面积仅达到标识的75%与66%。而另三项研究结果表明三支重要血管最小支架面积在5.0-5.5mm2较<5.0 mm2再狭窄率低，而韩国S J Park医生TCT2007会议上对左主干病变的靶病变重建的支架最小面积提供了新的证据，他们观察到左主干最小支架面积如<8.7 mm2,则增加靶血管重建率；此外有研究显示：药物洗脱支架置入后，发生支架内血栓形成组与对照组相比，前者的最大斑块负荷和最小支架面积≤5.0mm2所占比例较对照组均高（P<0.05），因此选择与血管相适合的支架及合适的释放压力从目前的证据看是非常重要的。在PCI过程中，IVUS是可以帮助术者识别支架覆盖不全或者支架之间重叠部位不完全（尤其可以识别<1mm的覆盖不全，这是造影无法发现的）。STLLR血管内超声注册研究随访12月结果表明：长轴管腔丢失（支架近端与远端）与TLR相关，而横轴没有得到这样的结果。在2007年TCT会议上，韩国SJ Park医生报道了DES时代左主干PCI的全因死亡IVUS指导组优于无IVUS指导组（P<0.05）。Roy等在2007年AHA会议上报道了两组各884例患者用与不用IVUS PCI30天和1年的无支架内血栓形成存活率明显高于后者（P=0.013），均达到统计学差异。

　　目前即将上市的新一代IVUS仪除了与血管造影机一体化外兼有识别斑块的组织构成特点:包括识别纤维斑块、纤维脂质斑块、钙化斑块以及坏死斑块的组成及各自所占的百分比（图3）。其可能的适应证包括：1. 检出易损斑块；2.预测富含血栓斑块以及围手术期心肌梗死；3.预测支架膨胀不全、晚期支架贴壁不良和极晚期药物洗脱支架血栓形成。

　　总之，现有的证据表明：无论在裸金属支架时代还是在药物洗脱支架时代，应用IVUS指导要优于无IVUS指导的PCI。在临界病变中，如果管腔横截面积在三支大血管≤4.0mm2，左主干≤6.0 mm2（或者最小管腔直径≤3mm）均应行PCI，因此在掌握适应证的基础上，合理应用IVUS不仅可使患者获益，而且可以使我们获取更多的证据。随着国内同行对IVUS价值的认可，相信IVUS在国内的临床和科研工作中会发挥越来越大的作用。

 图1. 波士顿公司iLab血管内超声仪与血管造影机一体化

 
图2 火山公司“Volcano S5 image”血管内超声仪与血管造影机一体化

 
图3. 绿色代表纤维斑块，黄色代表纤维脂质斑块，红色代表坏死 ，白色代表钙化