文 / 李怡 中山大学附属第一医院

    在斯德哥尔摩召开的2010 年ESC 会议上，公布了新的冠脉血运重建指南、成人先天性心脏病指南等5 项新的指南。会议上，指南的制定者们对新指南的内容及制定依据进行了详细解读，给参会者提供了第一手的资料。

    作为一名心脏介入医生，我也详细聆听了冠脉血运重建指南解读专题，并下载了全文仔细阅读。与ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 年公布的冠脉血运重建的恰当性指南（以下简称AHA 指南）相比，我认为ESC 2010 血运重建指南（以下简称ESC 指南）的内容更为全面，采用的参考资料更为详尽，对临床工作的指导价值更大。

    冠脉血运重建指南是一项相当复杂的文件，涉及了稳定型冠心病、非ST 抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、ST 抬高急性心肌梗死（STEMI）等多方面的内容，同时所涉及的患者的情况也有很大差异，制定一个适用于所有患者的指南是很困难的。而ESC 指南综合了心血管内科医生（ESC）及心胸外科医生（EACTS）的意见，以其详实的内容和坚实的临床数据佐证，为包括冠脉介入医生在内的广大心血管医生的日常工作提供了一份完善的参考。

    与现有指南中涉及血运重建部分的内容相比，新的ESC 指南中约70%的内容是全新的；约20%的治疗建议作出了更改；指南中首次提出了由包括心血管介入医生及心外科医生工作组成的治疗团队来进行治疗决策；指南中对一些特殊患者群，例如合并糖尿病、慢性肾功能不全、颈动脉/ 肾动脉狭窄的患者，接受介入治疗的问题进行了论述；对于接受过血运重建（CABG 或PCI）的患者再次接受血运重建的情况也进行了较为详细的论述。

    新的血运重建ESC 指南首先提出了由心脏介入医生及心脏外科医生工作组成的心脏治疗团队（Heart Team）对血运重建的方式进行治疗决策。在制定血运重建方案时，应综合考虑循证医学依据、患者个体情况及医院本身的现状，从而能充分保障患者的健康权及知情权。

    指南对现有血运重建治疗的风险评分体系进行了总结。EuroSCORE 对CABG 及PCI 手术围术期MACE 均有较高的预测价值，可以用于预测血运重建治疗的风险（PCI ：Ⅱ b/B，CABG ：Ⅰ /B），但对于决定最佳血运重建方案的指导意义较低。SYNTAX 评分是PCI术后MACE 风险的独立预测因子（Ⅱ a/B），对于CABG 术后MACE 的预测则无指导价值（Ⅲ /B），可用于筛选PCI的高危患者。NCDR 导管风险评分仅使用与PC Ⅰ患者的风险预测（Ⅱ b/B）。

    STS 评分及ACEF 评分仅适于CABG 手术风险的评估（Ⅰ /B 及Ⅱ b/C）。在进行介入诊疗操作之前，医生应充分对患者的风险及获益进行评估。在无创检测手段中，MDCT 以其较高的阴性预测值（83%～ 89%）及中等的阳性预测值受到了推荐。对于基于患者症状判断冠心病的可能性为低或中等的患者的建议分别为Ⅱ b/B及Ⅱ a/B，对于排除冠心病有较高的价值。但MDCT 易高估冠脉病变的严重程度，需要结合功能学检测得结果综合判断。而MRI 血管造影的准确度不高，目前指南中尚不推荐使用MRI 进行无创检测。

    对于稳定型冠心病的患者，指南首先对现有的临床研究的局限性进行了探讨。对缺血负荷的预后价值进行了探讨，指出无缺血或缺血范围较小的患者有症状的患者接受血运重建治疗并不能改善预后。多数荟萃分析显示，与OMT 相比，PCI 不能改善患者的死亡预后，会增加非致命性围术期心梗的风险，能降低再次血运重建的风险。对涉及9918 例患者的29 项临床研究的荟萃分析显示，与单纯球囊扩张相比，BMS 置入不能降低死亡、心梗或需要接受CABG 术的风险，但能将再狭窄的风险降低约5%。对DES及BMS的比较研究显示，接受DES 置入的患者与接受BMS 置入的患者的死亡、心血管死亡、非致命性再梗的风险相似，接受DES 置入的患者的靶血管再次血运重建的风险明显降低。SYNTAX 评分对于多支血管或左主干病变患者血运重建方式的选择有指导意义。SYNTAX评分＞ 22 的三支病变患者，在术后1 ～ 2 年的观察期内，CABG 术的疗效更优。对于左主干病变且SYNTAX 评分＜ 33 的患者，PCI 的疗效可能优于CABG。

    与AHA 指南不同，ESC 指南对于稳定型冠心病患者接受血运重建的建议首先按治疗的目的分为两类：缓解症状及改善预后（即使对于无症状的患者）。出于改善预后的目的，＞ 50%的左主干及前降支近段病变（Ⅰ /A）、合并左室功能不全的两支或三支病变（Ⅰ /B）、缺血范围大于左室10%（Ⅰ /B）、仅存的单支血管狭窄＞ 50%（Ⅰ /C）的患者均适宜接受血运重建治疗，而非前降支近段病变的单支病变如果缺血范围＜ 10%则不宜接受血运重建（Ⅲ /A）。为了缓解症状，优化药物治疗不能缓解症状的＞ 50%的冠脉狭窄（Ⅰ /A）及合并呼吸困难/ 心功能不全且＞ 50%狭窄的冠脉供应的区域有＞ 10%的缺血心肌（Ⅱ a/B）的患者适宜接受血运重建治疗。优化药物治疗下能充分改善症状的患者不主张进行血运重建治疗（Ⅲ /C）。

    在血运重建方式选择上，主要根据冠脉病变解剖特征进行决策。AHA指南认为所有左主干病变的患者均不适宜接受PCI，而ESC 指南则相对较为宽松（参见下表）。

    NSTE-ACS 及STEMI 的患者接受血运重建的治疗与现有指南的差别不大。NSTE-ACS 的患者需要根据患者的危险分层决定侵入性检查/ 治疗的策略。STEMI 的患者在时间窗内需要尽快接受再灌注治疗。对于合并急性心功能不全的急性心肌梗死的患者，除了积极开通罪犯血管外，还需要进行紧急超声心动图检查，以明确有无机械并发症（Ⅰ /C）。合并心源性休克或机械并发症的患者需要接受IABP 支持（Ⅰ /C），如果血流动力学指标进一步恶化，可考虑使用LVAD（Ⅱ a/C）。

    ESC 指南中，对一些特殊患者的血运重建问题进行了较为详细的阐述。

    合并糖尿病在接受血运重建治疗的患者中日趋增加，尽管采用各种积极的治疗，这部分患者的远期生存预后仍然较差，需要再次接受血运重建的风险也较高。
 
    对于合并糖尿病的NSTE-ACS 及STEMI 的患者，接受血运重建治疗的获益与非糖尿病患者是一致的。对于合并糖尿病的稳定冠心病的患者，PCI的远期疗效与OMT 相当，而CABG 远期无MACCE 生存率较高（77.6% vs.69.5%）。ESC 指南中推荐合并糖尿病的严重冠心病的患者接受血运重建治疗以降低MACCE（Ⅰ /A）。在血运重建方式选择上，现有的研究均显示，合并糖尿病的患者接受PCI 治疗后再次血运重建的风险较接受CABG 治疗高；荟萃分析还显示出，接受CABG 的患者较接受PCI 的患者的生存预后更好。ESC 指南推荐合并糖尿病的多支血管病变的患者，在CABG 的风险可以接受的情况下，采用CABG 进行血运重建（Ⅱ a/B），而接受PCI 的糖尿病的患者，推荐使用DES（Ⅰ /A）。

    在合并使用的抗糖尿病治疗的药物方面，ESC 指南重点强调了二甲双胍会增加接受碘造影剂的患者乳酸酸中毒的风险。指南建议在进行冠脉造影或PCI 前停用二甲双胍；术后48 小时对肾功能进行再次评估（Ⅰ /C），出现肾功能损伤的患者改用其他药物治疗。对于已有肾功能不全的患者，PCI术前48 小时停用二甲双胍（Ⅱ b/C）。

    随着人口老龄化及糖尿病发病率的提高，接受血运重建治疗的患者中，合并慢性肾功能不全的比例也日趋增加。在一般人群中，合并慢性肾功能不全的患者心血管死亡率明显增加，而血运重建治疗能有效改善这些患者的预后。但诊断性冠状动脉造影/PCI术中使用的造影剂是住院患者急性肾损害的常见病因之一。ESC 指南推荐采用GFR 评估肾功能。GFR ＜ 60mL/min/1.73m2 的患者MACE 的发生率明显增加。糖尿病患者无论GFR 如何，蛋白尿的出现也具有预后意义。对于高龄（＞ 75 岁）的患者，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）反映肾功能较血清肌酐水平更好。

    ESC 指南推荐合并轻中度肾功能不全的冠心病患者，在CABG 的风险可以接受的情况下，采用CABG 进行血运重建（Ⅱ a/B），推荐采用不停跳搭桥（Ⅱ b/B）；而接受PCI 的慢性肾功能不全的患者，推荐使用DES（Ⅱ b/C）。对于合并严重肾功能不全的冠心病患者，CABG 治疗远期的预后较好，但院内死亡率及并发症的发生率较高；而PCI 则恰好相反。在决定治疗策略时需要考虑患者的具体情况。需要接受肾移植的患者应对接受冠心病的筛查，对于预期寿命较长的患者，不应忽略血运重建的益处。这些患者可考虑使用BMS 进行血运重建并在1 年内接受肾移植。

    ESC 指南对造影剂肾病的预防也进行了论述。合并肾功能不全的患者应使用低渗或等渗造影剂，总量＜ 350mL 或4mL/kg（Ⅰ /A）。ESC 指南推荐使用等张盐水进行水化，速度为1mL/kg/h，术前12 小时开始，维持至术后24 小时，对于EF ＜ 35%或NYHA 心功能2 级以上的患者，水化剂量减半（Ⅰ /A）。N- 乙酰半胱氨酸（Ⅱ b/A）及0.84%碳酸氢钠水化（Ⅱ b/A）可能也有预防造影剂肾病的作用。对于严重肾功能不全的患者，可考虑预防性血液透析（Ⅱ a/B）。

    ESC 指南首次对于计划接受心脏血运重建的患者合并外周血管疾病的情况进行了专门的论述。对于计划接受心肌血运重建的患者如果既往有TIA/ 卒中病史，应进行颈动脉多普勒超声检查（Ⅰ /C），左主干病变/ 严重外周动脉疾病/ ＞ 75 岁的患者也需要接受颈动脉多普勒超声检查（Ⅱ a/C）；超声提示颈动脉狭窄＞ 70%的患者可考虑接受MRI、CT、数字减影血管造影的进一步检查（Ⅱ b/C）。CEA 及CAS 是指南中推荐的两种颈动脉血运重建的方法。血运重建的方法及指征应结合患者病情及颈动脉狭窄程度，由包括神经科医生在内的治疗组共同决定。对于择期PCI 的患者，不推荐在同一期手术中一起完成CAS（Ⅲ /C）。有文献报道，冠心病的患者中，合并肾动脉狭窄的比例可高达30%。尽管手术成功率较高，高血压患者接受肾动脉支架术后血压的改善并不是与肾动脉狭窄程度成正比。仅有对抗高血压治疗无效及合并肾功能进行性恶化的患者，在干预影响血流的肾动脉狭窄能给患者带来获益。指南推荐在干预肾动脉前，对肾动脉的狭窄程度进行功能评估，采用测量压力阶差的方法评价（Ⅱ b/B）。不推荐常规植入肾动脉支架来预防肾功能恶化（Ⅲ /B）。对合并冠心病的患者因外周血管疾患需要接受干预时，应先处理冠脉病变（Ⅰ /B），推荐术前即开始使用β 受体阻滞剂及他汀类药物（Ⅰ /B）。

    冠心病是慢性心功能不全的重要病因之一，尽管采用了各种治疗措施，这部分患者的预后仍然较差。由于缺乏随机对照临床研究，无心绞痛的缺血性心功能不全患者血运重建的价值仍然是一个问题。部分回顾性分析及荟萃分析认为对于有存活心肌的缺血性心脏病的患者进行血运重建能改善患者的左室功能。指南指出，对于有存活心肌的缺血性心脏病的患者（EF ≤ 35%）可考虑进行PCI 术（Ⅱ b/C），而对于左主干/ 等效左主干病变的患者，则首选CABG（Ⅰ /B）。

    随着CABG 及PCI 的日益普及，桥血管闭塞或支架内再狭窄的患者也逐渐增加。新的指南中，对于血运重建方法交叉的问题也进行了论述。进行治疗决策时，需要根据自然冠脉的病变解剖，前次血运重建的时间及桥血管病变的程度进行综合考虑，但PCI 似乎应用更为广泛。

    新指南还对缺血性心脏病心律失常的处理、CABG 及PCI 围术期需要考虑的问题，围术期抗栓治疗、出血并发症等问题进行了详尽的论述。

    新的ESC 冠脉血运重建指南是指南制定委员会的心血的结晶，每一治疗建议后均有详细的参考文献，是值得广大心血管介入医生认真学习的。

       附：ESC 治疗建议等级及证据等级

ESC 治疗建议等级

ESC 证据等级

 文中所使用的部分缩略：
PCI ：经皮冠脉介入治疗
CABG ：冠状动脉旁路移植术
MACE ：严重心血管不良事件
MACCE ：严重心脑血管不良事件
MDCT ：多检测器CT（多排CT）
OMT ：优化药物治疗
BMS ：金属裸支架
DES ：药物洗脱支架
LVAD ：左心室辅助装置
GFR ：肾小球滤过率
CEA ：颈动脉内膜剥离
CES ：颈动脉内支架植入
   

    文章来源：《医心评论》2010年第8期