文 / 黄榕翀 周旭晨 大连医科大学附属第一医院 

      与往年相比，2010 年ESC 会议上有关干细胞移植治疗心脏病的研究论文投稿数量没有明显变化，会议依旧安排了干细胞专题。目前，围绕干细胞移植的基础研究主要还是针对改善细胞类型、增加归巢细胞数量以及干细胞移植后作用机制等方面进行，而临床研究较之前几年明显减少，然而，正如Amesen教授所说，干细胞临床研究正面临新的机遇与挑战。

      首先，干细胞移植是否改善梗死后远期心脏功能。早期包括BOOST、REPAIRAMI、CARE-AMI、TCT-STAMI 等研究均显示干细胞移植可以改善心肌梗死后6 ～ 18 个月的心脏功能，但是，2010 年发表的部分荟萃分析结果显示（图1），干细胞移植不能改善心肌梗死后左室射血分数（LVEF），仅对左室舒张功能和左室重构的改善有帮助，因此，对于目前临床常用的造血干细胞（HSCs）、骨髓干细胞（BMCs）和间充质细胞（MSCs）是否有效提出挑战。需要指出的是，不同荟萃分析研究数据采集不同、移植细胞类型不同、移植方法和时机不同、各研究间缺乏统一的疗效评价体系等，都会对研究结果产生影响，因此对于荟萃分析的结果我们仍需审慎对待。有关干细胞移植长期有效性的研究目前不断增加，我国曹丰教授领导的研究小组发表在2009 年《欧洲心脏病学杂志》的临床研究显示，干细胞移植疗效至少可以持续4 年。相关争论仍将继续。

      图1 细胞移植治疗对心肌梗死患者LVEDV（上）和LVESV（下）的影响

      其次，细胞类型的选择。除了前文提及临床常用的细胞类型外，脂肪干细胞越来越受到关注。此次会议期间，APOLLO 研究发表了6 个月研究结果，14 例接受脂肪干细胞移植的心肌梗死患者心脏功能改善，按照试验设计，最终研究结果将在三年后公布。其他诸如胚胎干细胞、脐血干细胞尽管一直被认为是很有希望应用于干细胞临床治疗的细胞类型，但是目前研究仍然止步于大动物实验，尚无临床研究。
    
      下一步临床研究更为重要的是寻找合适的移植人群。既然荟萃分析显示干细胞移植不能改善所有心肌梗死患者心脏功能，那什么样的患者更适合接受干细胞移植。由于REPAIR-AMI 亚组分析结果提示对于心脏功能低下的AMI 患者（LVEF<49%），移植疗效更佳。因此，包括我国葛均波教授（Eur Heart J 2009）、MiHeart 研究（ESC 2010）、STARHEART研究（ESC 2010）等都是观了LVEF 严重低下（不大于35%）的心衰患者接受干细胞移植后心脏功能改善的情况。其中STAR-HEART研究入选了391 例LVEF 不大于35%的缺血性心脏病合并慢性心力衰竭患者，移植前细胞移植组（n=191）患者平均NYHA 指数3.22。该研究首次将生存率纳入评价指标（次级终点），并且也是此类研究中目前入选病例数最多的临床试验。12 到60 个月随访结果显示，细胞移植可以减少缺血性心脏病患者远期死亡率（3.68% vs 0.75%，见图2）,同时LVEF、活动耐量也明显改善。而正在进行的FOCUS 研究（Am Heart J 2010(电视棒)）也将对这个问题给出答案。

    
      图2 干细胞移植可以提高缺血性心脏病患者长期生存率

      对于干细胞移植研究来说，现在更需要我们从临床重新回到实验室，探索更为合适的种子细胞、改善移植途径和移植方法、改善细胞移植微环境、了解细胞归巢机制和分化机制并确立更准确的评价体系才是我们需要关注的问题。

      文章来源：《医心评论》2010年第8期