文 / 王宁夫 杭州第一人民医院（ 南京医科大学附属杭州医院） 
   

    在2010 年欧洲心脏病会议上，英国Camm AJ 教授就ESC 的心房纤颤指南进行了解读。指南针对房颤的诊断、评估、治疗、预防和预后，共计提出210 条建议，并重点对房颤的血栓发生的危险因素和风险评估及抗凝治疗和心率控制策略进行了解读。

    心房纤颤的风险包括血栓栓塞、心衰、快速心室率导致晕厥或心梗，其中血栓事件的发生率最高，其次是心衰。对于慢性房颤患者，抗栓治疗和控制心室率是两项重要的治疗策略，以得到广泛的重视。

    心房纤颤根据初发时的疾病周期分类为，阵发性房颤（通常小于48 小时）、持续性房颤（持续7 天以上）、长期持续房颤（持续1 年以上）和永久性房颤。根据房颤的有关症状把房颤的严重程度分为四级EHRA 评分法）：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：轻微症状，日常生活不受影响；Ⅲ级：严重症状，日常生活受影响；Ⅳ级：丧失劳动能力，日常生活活动停止。

    房颤的诊断主要依据心电图、体格检查、病史、危险因素（I类，B 级），有严重症状或怀疑有心脏病者做心脏超声检查（I类，B 级），接受药物治疗者应定期随访并做12 导联心电图（I 类，B 级）。阵发性房颤需要做24 小时动态心电图检查。房颤患者根据其危险因素对血栓的风险进行评分十分重要，因为大多数房颤的危害主要来自于血栓事件。血栓危险因素评分（CHA2DS2-VASc）总分9 分，分别为：左心衰为1分，高血压为1 分，年龄65 ～ 74 岁为1 分，≥ 75 岁为2分，糖尿病为1 分，有吸烟、TIA、血栓为2 分，有血管病为1 分，性别（女性）1 分。其中左心衰、高血压、糖尿病、年龄≥ 75 岁及有吸烟、TIA、血栓病史为主要危险因素，而其它为非主要因素。对于CHA2DS2-VASc 评分小于2 分者，年龄在64 岁以下没有危险因素者，属于血栓低危者，不需要抗凝治疗或仅需要阿司匹林治疗（IIa、B），如果仅有一项危险因素，需要口服抗凝剂（OAC）或阿司匹林治疗，有2 项危险因素者需要OAC 治疗；1 分者但年龄≥ 75 岁者需要OAC治疗；2 分以上者均需要OAC 治疗。
 
    指南推荐，除年龄小于65 岁低危患者或有禁忌者外，所有房颤患者都要使用抗凝药预防血栓（I、A）。抗凝治疗应该根据特定患者的卒中、血栓、出血及益弊来选择（I、A）。CHA2DS2-VASc 大于2 分者推荐使用VKA，根据INR 来调节剂量，INR 保持在2.0 ～ 3.0（靶目标2.5），有禁忌者除外（A），但这项推荐目前仅有证据还无适应证，对于不能定期检测INR 的患者，不建议长期口服华法林类抗凝剂治疗。

    抗栓治疗要按照个体化原则，对所有口服抗凝药的患者都要进行出血的风险评估（HAS-BLED 评分），临床特点和评分标准是高血压1 分，肝肾功能异常各1 分，卒中1 分，出血1 分，Labile INR 1 分，年龄大于65 岁1 分，服用有相互作用的药物或饮酒者1 分。评估的目的是衡量患者的获益与风险的比值。如果出血风险低的房颤患者拒绝口服抗凝剂治疗时，推荐给予阿司匹林100mg 和氯吡格雷75mg 联合治疗（IIa、B）。有明确口服抗凝治疗禁忌症的患者也推荐给予阿司匹林100mg 和氯吡格雷75mg 联合治疗（IIa、B）。

    文章来源：《医心评论》2010年第8期