医心：周教授您好！第四届国际经桡动脉介入高峰研讨会有哪些亮点？对临床医生技能的提高有哪些指导意义？

    周教授：首先，我们作为承办方来承办国际经桡动脉介入治疗高峰研讨会，参会者基本都是全国心血管介入学术带头人。这个会议已经组织了四届，而且中国的经桡动脉介入治疗已经走到了世界前列。经过我们各种会议、书籍、论文、学术讲座、手术演示以及媒体的传播，中国的介入技术，特别是经桡动脉介入的比例在国际上是领先的。日本能做到50%，韩国也可以做到50%左右，欧洲某些国家能达到90%以上，荷兰做比较简单的支架和造影，患者不用住院，像牙科诊室一样。但是国家之间偏差较大，美国的经桡动脉介入治疗没有培训基地，医生不知道在哪里学习这项技术，全国经桡动脉介入治疗比例仅为5%，他们缺少对经桡动脉介入的深入研究，老一辈医生不会做桡动脉介入，新一代人又不知道在哪儿学，所以他们现在面临一个严峻的问题，而亚洲已经走到了世界前列。这也是我们此次会议的宗旨所在，我们要保持这种领先的优势，也出版了经桡动脉介入方面的书籍，并且每年更新知识，进行新的发展战略与趋势研究，这也是非常重要的。

    第二，在此次会议上，我们有一个国际心血管疾病的热点纵向论坛（A to Z）。比如桥血管病变搭完桥的患者，5 ～ 10 年桥血管开始闭塞后外科二次搭桥也很困难。如果选择置入支架，某些医院并不具备相应的技术水平，或者担心风险问题，这些患者就被流失了。我们这个会议将探讨桥血管患者谁来管、怎样管、如何治疗、国际上有什么新办法、原血管如何处理等问题都是有经验和规律可遵循的，我们的会议将在这些方面寻找热点。另外，左主干问题始终存在争议，I 类适应证是搭桥，II 类是左主干病变。目前形势下我们怎么做？如何用血管内超声来指导左主干病变？这些都是很先进的技术，给患者提供安全的保障。还有，他汀类药物到底保护了PCI 吗？是为我们保驾护航的药物吗？在这些方面，我们在纵向论坛上都
应该深入地去研究、讨论，最后达成新的共识。

    会议的第三点内容是，我们承办了“希望论坛”（Hope Forum）。推荐各地医生拿出一些病例来讲解。通过专家的讨论以及媒体的宣传，将这些病例做个总结。这些病例将会有很多teaching points，医生自觉比较欣慰或者糟糕的病例、有教育意义的病例都可以拿出来探讨。总之，这些病例通过会上分享，使我们全球的介入医生都能印象深刻，能够得到一些经验和启示，进而提高我们的介入技术。“希望论坛”是我们今年新加入的元素，我们希望能够深入开发这部分内容。

    医心：SYNTAX 研究的最大贡献在于推出SYNTAX 积分用于指导左主干合并三支血管策略选择，在左主干治疗的临床实践中SYNTAX 的实际情况应用如何？左主干治疗策略需要考虑哪些因素？

    周教授：在SYNTAX 评分之前，有欧洲的评分系统。SYNTAX 评分把冠脉的病变做成数据化，这是非常重要的，具有里程碑意义。22 分以下为低危，适宜置入支架；22~32 分，置入支架、搭桥均可；33 分以上，最好选择搭桥。它给了临床一个界定，没有数学的概念就不成方圆，SYNTAX 评分重要的进展就是这一点。不过，它也存在问题，SYNTAX 评分很难动态观察。如果一个CTO 病变的得分较高，医生做完CTO后就改变了整个SYNTAX评分的局势。没有二次打分如何计算，所以动态上很难来观察。另外，没有把某些高危因素计算进去。比如急诊问题、冠脉高危情况等，还包括一些患者的整体情况能不能计算进去，把一个局部病变的情况和全身情况结合在一起就已经很难了，如果再动态结合在一起将会更加困难，所以它的发展还尚未成熟。正如我之前所举的例子，如果把CTO病变解决了，它的分数就明显下降，这样再看是选择搭桥还是支架？动态地观察问题还有待于我们将来更进一步的去研究。另外有一些关于急性疾病没有考虑到疾病的变化、急诊以及稳定或不稳定性因素，这也是它的一个缺陷。我们期待着它以后越来越完善。

    左主干的病变治疗策略方面，如果选择搭桥，患者的呼吸功能是关键，能否进行气管插管、能不能承受麻醉、肾功能怎样、脑部供血情况等因素都需要考虑。患者能不能承受、会不会因吸入性肺炎死亡、是搭桥的风险大还是介入的风险大？介入治疗虽然简单易行、具有可重复性、对患者损害小、恢复快，但是左主干病变患者一旦出现血栓就会猝死，怎样考虑这个问题非常重要。所以，我们要根据患者的全身情况，是否有搭桥禁忌证、置入支架是否有把握、血管条件怎样、血栓的发生几率如何，如何考虑这些综合因素来权衡是介入还是搭桥。现在是根据全身情况、局部病变情况、综合因素（有没有伴随疾病、严重的出血性疾病），例如患者原来有脑出血，后期给予肝素的效果将会较差，而搭桥后期则可以少用氯吡格雷和阿司匹林药物，搭桥后的抗凝治疗不像置入支架那样严格，药物用量相对较少，并发症也会相对减少，置入支架后氯吡格雷和阿司匹林规定服用至少12 个月，并且左主干病变置入裸金属支架效果差，容易发生再狭窄和血栓形成。第二代药物支架确实给左主干病变患者带来了希望，但是只要患者置入支架，患者的全身情况、局部病变情况、伴随疾病的变化、药物的不良反应都要考虑到。

    医心：您心目中完美的支架是什么样的？

    周教授：做完PTCA 后，管腔直径的绝对值扩大，血液流通，流通之后将会造成人为碎片，如何把碎片贴到血管壁上还需要靠支架，还有为了扩大管腔而将一些斑块压缩到边缘。早期置入支架是为了这些操作，而晚期就不再需要支架，需要支架吸收或者消失。现在，可吸收支架已经面世，可惜再狭窄率比较高，进一步的可吸收支架仍在研发中。支架的发展趋势就是承担了支架的责任以后消失，不需要它时6 个月就可以完全吸收，这是我们追求的第一目标。第二，支架最好是越薄越好，但是薄了容易影响支撑力，而支撑力则越强越好。它的Polymer 最好可吸收，不再和人体发生炎症反应，生物相容性好。但是，如果没有Polymer，药物的释放曲线很难达到如120 天和180 天，释放难以控制。所以，Polymer 需要停留的时间与人的相容性非常重要。还包括药物，既能抑制再狭窄，又不影响内皮覆盖，这将是最理想的。

    医心：经桡动脉介入治疗急性心肌梗死的有效性和安全性怎样？

    周教授：我不主张初做桡动脉的医院马上开展急诊桡动脉介入。因为在操作上还需要很多的技巧，学习曲线要比经股动脉途径长，要在经桡动脉介入治疗普通患者成熟以后再开展急诊工作。桡动脉介入有自己的优势，我们医院现阶段的介入98%均从桡动脉入路，它在急诊介入时能有效防止出血并发症的发生。当然，桡动脉介入也存在一定的劣势，如IABP，动脉穿刺就是一个难点。另外，急诊时在操作上比较复杂的病变，首先要做一些股动脉途径操作，股动脉途径血管直径8 ～ 12mm，操作空间很大，而桡动脉直径2 ～ 3mm，经验不足就是操作的最大障碍。急诊早期应该常规从股动脉操作，等到了一定阶段，根据医疗队伍的评价，再做经桡动脉介入治疗急诊。

    医心：在EuroPCR2010 会议上，法国Serruys 教授报告了RESOLUTE 研究，这个研究给医生带来了哪些启示？

    周教授：报道的结果令人振奋，原来的Endeavor 支架晚期丢失率高，令人失望，其实Endeavor 支架是世界上最好置入的支架之一，容易投递、支架结构好，唯一的不足之处是药物释放曲线太短。这次改变有：第一，药物释放延长到180 天，释放曲线增加；第二，Polymer 的生物相容性提高。双面Polymer 的生物相容性改变为一个亲脂一个亲水，由此改变了整个结果；再次，血运重建的发生率仅为1.6%，这是非常棒的结果。另外，血栓发生率在一年之内竟然是0，这是一个非常神奇的结果！这种支架的壁比较薄，药物释放时间又有了改变，这项试验对医生和患者来说都是一个福音，它的整体死亡率、联合心脏终点事件、心肌梗死、再次血运重建都有明显地下降。一个支架能够改变两个部分，并且成就这么大的结果，我感到非常高兴，也祝贺Resolute 支架的研究结果。试验共5 年，每年都有一个新的结果，虽然支架几年内尚不能看到最后结果，但是一般支架1 ～ 3 年的结果就基本预示了支架的效果。Resolute支架是在龟兔赛跑，Endeavor 支架克服了Endeavor 支架的晚期追赶现象，一开始就得到很好的结果，同时得到其他优秀支架的早期和三年结果。Resolute 支架能够得到这样的结论非常神奇。

   文章来源：《医心评论》2010年第8期