医心：吕教授您好，钙化病变是否非选择旋磨不可？

    吕教授：严重钙化病变主要的问题一个是血管扩张不起来，如果用很高压力球囊扩张可能会造成血管破裂。另外，支架贴壁不良会造成支架血栓，这种情况下旋磨效果可能会更好，用旋磨之后，支架比较容易通过，血管内膜钙化磨掉以后，血管柔韧性会增加，有利于支架通过也有利于支架贴壁。所以用旋磨治疗钙化病变使我们的手术更容易，效果更好。

    医心：钙化病变旋磨时的技术要点有哪些？

    吕教授：旋磨时，钙化部位较直处理时比较容易，如果是钙化部位扭曲，可能会造成旋磨头的嵌顿、中间轴的断裂。因此，旋磨时转速要达到15 万～ 18 万转/ 分钟，如果转速突然下降至5000 转以上时，考虑到磨头的压力过大会有嵌顿的可能，要注意松开磨头推进压力，回撤恢复转速；注入适当硝酸甘油或钙离子拮抗剂以防止旋磨时刺激血管造成痉挛；旋磨头不要选择的过大，过大则可能造成掉落斑块过多、颗粒过大，造成慢血流或无复流现象。我们目前最常用的为1.25mm 和1.5mm 磨头，磨完以后再用球囊进行扩张，进行支架的置入和贴壁。

    医心：目前，介入领域有哪些热点问题比较受大家关注？

    吕教授：目前介入领域技术日渐成熟，让更多的医生提高了处理复杂病变的能力，如左主干、分叉病变、闭塞病变等；再者，介入领域如何进行抗栓治疗，这是介入领域一大重点问题，也希望医学专业网站与杂志多加推广。目前许多医生只注重介入的技术操作，而没有注意到术前、术后的抗栓治疗，比如如何使用肝素、GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂、溶栓药、抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林）等等，一旦发生药物无效或者耐药等情况，我们应该如何去处理，许多医生尚不太清楚。我们知道，氯吡格雷多样性的问题大概占到8%～ 30%，如果这样的患者在三支血管和左主干都置入支架之后出现了氯吡格雷无效的情况，患者就可能会因为血栓而发生猝死。所以，应该监测抗血小板药物治疗的疗效问题，及早发现无效的现象，替换为维生素K 拮抗剂类药如华法林等，来解决患者支架内近期血栓的问题。第三是患者多脏器保护的问题，如肾脏，近几年提到了造影剂肾病，但是如何减少造影剂肾病，如何尽量少用造影剂，这是我们医生应该注意的一些问题。第四是神经系统损害问题，比如既往有脑出血或脑梗塞的患者应如何进行介入干预治疗、如何进行术后的抗栓治疗，这些是我们和神经科、肾科医生要共同讨论的，是2011 年1月13 ～ 16 日介入沙龙和临床心血管病会上重点要讨论的问题，临床治疗中与心脏、肾脏、神经科和糖尿病相关的问题，以及在有合并症的情况下如何处理心脏病的问题在近几年的所有会议尚未有具体讨论。

    医心：左主干病变是高危病变，左主干病变介入治疗怎样能够提高远期生存率呢？

    吕教授：左主干病变是一个容易猝死的高危病变，以前国外的指南主要把它归于搭桥的适应证，中国则归于Ⅱ a 类的适应证，但是手术操作技巧要比较熟练，现在中国已经有越来越多的医生能做左主干支架手术，但是关于支架贴壁问题以及左主干直径和前降支、回旋支直径不同，如何选择支架和术式的问题是需要注意的。另外左主干开口支架应该突出多少，这是目前最严重的问题，经常是左主干开口处支架突出过多，一旦出现再狭窄和其他血管的新病变时，因为导引导管不能有效的插入支架中，介入就很难再次进行操作，这是需要从技术上去考虑的。再者，刚才提到了关于左主干支架里面发生血栓后如何进行长期抗血栓治疗，是需要我们谨记的。许多医生会做左主干支架，但做完之后患者不幸出现了支架内血栓，如何鉴别支架内血栓是否会形成，就要监测抗血小板药物的疗效和凝血因子的抑制情况，选择合适抗血栓药物是左主干支架术重点注意的方面。

医心：感谢吕教授的精彩阐述！

    文章来源：《医心评论》2010年第8期