医心：静脉桥血管，尤其是大隐静脉作为CABG 的主要材料来源，在移植后常出现再狭窄、远端血管栓塞和非靶病变的持续进展等问题，这些问题在困扰着我们。能否请您为我们介绍一下这些桥血管问题的解决目前的最新进展？

    吴教授：由于中国的冠心病发病率越来越高，进行介入治疗的患者越来越多，但接受搭桥手术的患者也越来越多。接受搭桥手术的患者大多数使用的都是大隐静脉作为桥血管，但它毕竟是个静脉血管，一旦被移植到动脉部位，这些静脉血管就非常容易发生退行性改变。据病理学研究，大隐静脉自从搭桥的第一天开始，就在经受着它所处不同环境带来的不同压力，这会使这些血管随着时间的延长而发生退行性改变。过去的一个静脉血管上的内皮细胞，现在要面对一个高压力、高切变力的环境，这些静脉内皮细胞在这种环境中很容易受到损伤，这样就会使很多的脂质成分侵润到内膜下形成“动脉硬化”。而这些发生在桥血管的硬化又不同于动脉血管本身的粥样硬化病变，更容易发生破裂形成血栓，而且会在不同的时间形成不同的血栓。病理学发现，不同的病变会存在不同“年龄”的血栓，有些血栓是三个月以前形成的，有些是一个月之前形成的，而有些则可能是最近才形成的。这些静脉血管会同时存在“年龄”和构成完全不同的血栓产物，所以就会造成在介入治疗的过程中并发症的发生率增高。主要表现在病变扩张后出现血栓脱落，游离到远端血管后造成的远端栓塞，同时有很多不同的血栓和血液物质在病变里面，当进行介入治疗时就可能出现无复流现象。而无论是远端栓塞还是无复流都会造成手术期间的心肌梗死甚至是患者死亡。所以，对于静脉桥血管的介入治疗是非常特别的，与自身冠脉治疗完全不同。因此，对于静脉桥血管的研究也是单独作为一个项目来进行的。

    那么谈到我们现在对于这个问题的处理，因为它的发生率很高，总要有一个处理的方法，这些年研究人员在众多方面做了大量的工作，其中之一就是希望药物的使用可以减少血栓的形成，比如Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂。但经过大量研究发现，它并不能在这些问题上发挥作用，即使术前或术中使用了Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂，术中或术后发生MI 或酶学升高的情况几乎是没有改善的。那么反过来很多陈旧的血栓对这种Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂也是毫无作用的。很多研究人员也发现如腺苷等曾用于预防动脉血管无复流的药物对于静脉桥血管也没有明显作用。所以，在十多年前的裸支架时代，大家对静脉桥血管是持谨慎态度的，除非是病变比较局限，血栓比较少且病变又比较简单的情况会进行介入治疗。如果病变非常弥漫、有大量血栓的，几乎不予干预。近几年出现了很多新技术，比如许多专家都在使用的远端保护技术，也有许多公司设计了不同的远端保护器械，试图减少术中远端栓塞和无复流的发生。而大量的临床事实也证明，这种远端保护技术在针对桥血管的治疗中存在重要意义，它可以大大地降低术中栓塞、无复流以及术后心肌梗死和酶学升高的发生率。所以，随着远端保护技术的发展，桥血管的介入指征正在不断的扩大。

    当然，最近也有一些新的进展。除了远端栓塞之外，桥血管还存在的一个问题是与自身血管相比更容易发生支架内再狭窄，近几年由于DES 的广泛使用相比裸支架时代已经得到了很大程度的改善。但问题是虽然DES 植入部位的再狭窄大大减少了，但没有植入支架的部位还是会慢慢出现其他的病变。因此，当务之急是应该教育患者如何控制危险因素，从而减慢桥血管的衰变速度，这可能是我们未来一段时间要认真思考的问题。医心：桥血管本身作为静脉血管，其管壁的厚度、韧性等相比冠脉本身都要脆弱得多，那么在对桥血管进行介入治疗的过程中应该如何去最大程度的规避风险呢？吴教授：确实，静脉血管与动脉血管在管壁的构造上有很大不同。动脉血管的管壁更厚、更具有韧性，能够更好的保证动脉传输的功能。而静脉主要执行回收血液的功能，所以，管壁相对较薄。那么，在外界同样的压力下静脉血管更容易受到损伤。而当我们将静脉血管放在动脉位置行使动脉职能时，第一个要面对的问题就是它必须适应新的环境。就像肾脏科的患者在进行血液透析的时候要做动静脉瘘，静脉血管也会动脉化，它的管壁也会增厚。但是，这种增厚是一种病理性增厚。因此，在介入治疗的时候要注意到病理的内在变化。除了刚才提到形成的病变容易脱落、栓塞以外，血管壁的构造相比自身的动脉血管也是相对脆弱的，因此我们在选择支架的时候不能选择过大的，否则更容易造成破裂，在释放的时候压力也不能过高，因此，要选择合适的支架使用恰当的压力放置。

    医心：接下来我们想请教您一个技术细节的问题，假设在桥静脉中进行扩张成形或支架贴壁操作，面对脆弱的静脉管壁，我们应该如何控制气压，以不至于在扩张过程中由于压力过大对管壁造成伤害呢？

    吴教授：这确实是一个细节问题。对于介入医生而言，每一步都存在着风险，无论是钢丝经过、球囊扩张还是支架释放都有可能存在风险。因此，在面对桥血管进行治疗的时候要尤其注意，首先，要选择一个恰当的支架，支架的大小尤其重要；支架释放的时候压力不能一步到位，要先打一个释放压，如果释放后造影或IVUS 检查结果不满意可再次进行加压贴壁，但切不可一次到位，这样容易造成血管的破裂。

    文章来源：《医心评论》2010年第8期