整理 / 于淼 北京安贞医院

    在刚刚结束的2010 年TCI 会议上，与会专家围绕如何改善PCI 预后以及提高PCI 围术期安全性展开了讨论，其中大剂量他汀类药物序贯治疗成为关注的中心。

    近期众多研究大剂量他汀对PCI 治疗预后影响的临床试验结果公布，包括ARMYDA-1、NAPLES I、NAPLES II、ARMYDA-ACS、ARMYDA-RECAPTURE 等。

    在今年的ACC 会议上公布的NAPLES II 试验是一项前瞻性、随机、双组、2 中心、临床自发性研究，旨在评价PCI 术前负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响。入选择期行PCI 术的冠状动脉新病灶患者，未服用他汀以及心肌坏死标记物阴性（包括SAP 和UAP）的患者共668 名，分为术前24 小时服用他汀组（N=338）和术前不服用他汀组（N=330），术后6h、12h 检测心肌标志物，围手术期心肌梗死的判断标准是CKMB 升高3 倍。 结果显示：安慰剂组有15.8%的患者在PCI 术后CKMB 升高超过3 倍正常高限，阿托伐他汀组CKMB 只有9.5%，P=0.014，差异显著，即与安慰剂相比，阿托伐他汀显著降低了PCI 围手术期心梗的发生。

    另外一项ACS 患者他汀治疗的研究ARMYDA-ACS，旨在研究术前他汀治疗是否可以改善接受介入治疗的ACS 患者的预后。ARMYDA-ACS 是一项随机、安慰剂对照研究。共计入选了191名非ST段抬高型ACS患者，他们均接受了早期介入治疗（<48小时）。这些患者被随机分为治疗组和对照组。治疗组：介入术前12小时给予阿托伐他汀80mg，手术前再予40mg；安慰剂组：完全给予安慰剂治疗。术前两组共有20 名患者因未行PCI 而出组（8 名接受了药物治疗，12 名接受了心脏外科手术）。术后两组患者均给予阿托伐他汀40mg/d 治疗，主要终点为术后30天内主要心脏不良事件发生率（死亡、心肌梗死和血运重建）。结果显示：随访期间，治疗组有5％的患者发生了主要心脏不良事件，而对照组高达17％，两组间有显著差异（P ＝0.01）。术前阿托伐他汀治疗使术后30天内主要心脏不良事件的绝对风险显著降低12％。ARMYDA-ACS 研究的多因素分析结果显示：PCI 术前阿托伐他汀治疗使患者PCI 术后30 天内的主要心脏不良事件风险显著降低88%。而术前应用β- 受体阻滞剂和ACEI 均未能显著降低事件发生风险，Ⅱ b - Ⅲ a受体拮抗剂治疗更是增加了患者主要心脏不良事件风险（Ⅱ b - Ⅲ a 受体拮抗剂的使用率只有24%，但接受其治疗的患者本身可能存在的风险更高）。

    ARMYDA-RECAPTURE 是一项考查长期使用他汀治疗的患者PCI 术前给予负荷量阿托伐他汀疗效的研究。与ARMYDA-ACS 不同的地方在于它入选的患者为长期 (>30 天) 他汀治疗行择期PCI 的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS患者，随机将其分为造影前12 小时阿托伐他汀80 mg、造影前2 小时阿托伐他汀40 mg 组（N=177）和造影前12h、2h 安慰剂组（N=175）。主要终点为30 天心脏死亡，MI 和TVR（靶血管重建）发生率。阿托伐他汀组30 天主要终点的联合终点发生率为3.4%，而安慰剂组为9.1%，P=0.045，两组差异显著，即阿托伐他汀显著改善了患者30 天预后。

    还有来自 ESC 2010 最新荟萃分析评估了多种侵入性手术前大剂量他汀的心脏保护作用，结果均显示术前他汀治疗显著降低了术后非致死性心肌梗塞发生率。

    北京安贞医院的周玉杰教授以及北京大学第一医院的李建平教授认为，术前他汀治疗是改善侵入性手术操作的重要策略，他汀类药物通过其抗凝、抗炎、改善内皮功能以及扩张冠脉微血管的作用能迅速出现多效性，这也可能是他汀在PCI 围术期的获益机制。

    然而中南大学湘雅二院赵水平教授认为，PCI 围术期应用他汀应用于临床还为时过早，目前的相关研究并无代表性、缺乏多中心、大样本、随机研究结果支持，尚处于探索阶段，而且他汀在PCI 围术期应用的药物疗效缺失可信的生物学机制。 此外北京安贞医院的赵迎新教授认为鉴于他汀类药物的副作用呈剂量依赖性，因此大剂量他汀序贯治疗存在不可忽视的安全性问题。

    文章来源：《医心评论》2010年第8期