作者：徐亚伟 上海市第十人民医院

    编者按： 临床上，多支血管病变患者常存在心肌缺血，死亡率高，判断缺血相关血管并进行血管重建术，包括经皮冠脉介入（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）治疗策略的选择非常重要。目前临床应用的冠脉造影（angiography）和血管内超声（IVUS）只能评价冠状动脉狭窄程度，通过冠状动脉压力测定计算血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）可以评价冠状动脉狭窄功能性及介入治疗的即刻效果及预后判断。在CIT 2011 会议上，徐亚伟教授报告介绍了生理学对比影像学指导多支血管病变介入治疗的效果，分析了FFR 在指导多支血管病变PCI 治疗中的作用。

    随着药物涂层支架（DES）的问世，多支血管病变的PCI 显示出较高的成功率、较低的并发症发生率以及良好的远期效果，因此以PCI 为主要手段治疗多支血管病变的越来越多。PCI 用于多支血管病变的治疗越来越广泛，但过多置入DES 也可能存在一定的晚期并发症，因而在多支血管病变的介入治疗中合理使用DES 非常重要。多支病变血运重建分为完全和不完全血运重建两种。PCI 完全血运重建是指成功处理所有直径≥ 1.5mm、血管狭窄≥ 50% 的病变，达到与CABG 同样的效果。不完全血运重建指存在至少一条直径1.5mm 以上、残余狭窄≥ 50% 的冠脉。从理论上讲完全血运重建应当优于不完全血运重建，也有较多循证医学依据支持，但目前在实际的临床实践中多支血管病变PCI 血运重建策略的选择仍存在一定争议。

    多项研究表明，心肌缺血是不良心脏事件的独立预测因子，诱发心肌缺血的病变导致死亡和心梗的发生率明显高于不诱发心肌缺血的病变。对引起心肌缺血的狭窄性血管病变进行血运重建治疗可以显著改善患者的症状及预后。然而部分研究显示对那些不会引起心肌缺血的病变进行血运重建是否会让患者获益尚不明确，对这些病变进行药物治疗往往同样有效。因此，在多支血管病变的患者中判定导致心肌缺血的“罪犯”血管并进行干预可能有益。

    冠脉造影术是指导多支血管病变介入治疗的标准技术，通常是对多支血管病变中经过冠脉造影定量测量为高度狭窄的病变实施PCI 术，其它的病变则选用药物治疗。其它影像学技术如IVUS（血管内超声）和 OCT（光学相干断层成像）技术可以更精确地定量病变的狭窄程度，也可用来指导多支病变的介入治疗，但这些影像学技术均不能识别造成心肌缺血的病变。

    随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学研究的不断深入，认为冠状动脉造影等影像学技术在评价冠脉病变的生理功能上存在不足。这些影像学技术常常会高估或低估血管病变的生理学意义，难以确定血管病变是否引起心肌缺血，存在着一些局限性。冠状动脉血流和压力测定导丝技术的发展，使对冠状动脉狭窄的生理学意义进行评价成为可能，1993 年Nico Pijls 教授提出了通过测定冠脉内压力评价冠脉血流的新技术——心肌血流储备分数（myocardial fractional flow reserve, FFR）测定技术，FFR 可对冠状动脉狭窄程度进行功能性评价，可以识别引起心肌缺血的靶血管和靶病变。因此，作为一种生理学技术FFR 可用于指导多支血管病变的介入治疗。

    FFR 是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。FFR主要通过计算压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力与由指引导管同步测定的主动脉压力的比值来获得。压力测定须在冠脉得到最大扩张时获得（静脉滴注或冠脉内注射腺苷）。FFR 的正常值为1.0，当心外膜冠脉有狭窄病变存在时，则FFR ＜ 1.0。多项研究显示FFR ≤ 0.75 对有功能意义的冠脉阻塞性病变诊断的敏感性和特异性均较高。

    FAME 研究[Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Eng J Med, 2009, 360(3): 213-24] 是评价FFR指导多支血管病变介入治疗是否可以改善预后的大型多中心随机对照临床试验，该研究结果已在新英格兰医学杂志发表。从2006 年1 月至2007 年9 月，在美国和欧洲的20 个中心总计1005例拟置入药物洗脱支架的多支血管病变患者被纳入研究，至少存在2 支或以上血管直径狭窄50% 以上，受试者分为冠脉造影指导PCI 组和FFR 指导PCI 组，后者指当FFR ≤ 0.8时才考虑行PCI 手术。研究终点为一年后主要心脏不良事件发生率，定义为死亡、心梗及再次血运重建的复合终点。结果显示FFR指导PCI组主要心脏不良事件发生率明显低于冠脉造影指导PCI 组（13.2% vs. 18.3%，P=0.02）。FFR 指导PCI 组81% 患者的心绞痛明显控制，冠脉造影指导PCI 组则为78%，差异无统计学意义（P=0.20），但FFR 组每例患者支架置入数量明显减少（1.9±1.3 vs. 2.7±1.2，P ＜ 0.001）。研究还发现用FFR 指导PCI 明显降低对比剂的使用量，可节约成本并且不会延长手术时间。

    因此，FFR 指导多支血管病变介入治疗安全有效，可使多支血管病变达到“功能性完全血运重建”，即根据FFR测定明确影像学显示的狭窄病变是否会引起心肌缺血，仅对引起心肌缺血的病变进行PCI，而对非缺血性狭窄病变给予药物干预。综合影像学和生理学技术如冠脉造影术和FFR测定的结果，临床医生能更合理地选择多支血管病变的干预策略，降低不必要的风险，改善患者的远期预后。

    文章来源：《医心评论》