傅向华 河北医科大学第二医院

    现代疾病治疗的微创化价值理念是要以最小的创伤为代价，得到最大的治疗获益。近年来，我国冠心病介入治疗的进步与发展也围绕着这个理念，使经前臂（桡/ 尺）动脉微创化冠脉介入治疗不断深入普及并提高到一个新的治疗水平。特别是在2005 年以后，随着经桡动脉冠脉介入治疗技术的成熟和器械日臻完善，我国经桡动脉冠脉介入治疗取得了突飞猛进的发展。据2009 年《经桡动脉冠脉介入治疗注册登记分析》结果显示，经桡动脉冠脉造影比例已超过60%，经桡动脉PCI 比例也接近60%。近年来，在我国已有200余家医院先后开展了经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗，并积累了相当的经验，其中某些冠脉介入中心经桡动脉冠脉介入治疗比例已达80% ～ 90%，为全国进一步推广和普及经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗打下了良好的基础。目前我国经前臂（桡/ 尺）动脉入径不仅作为常规冠脉造影和冠脉介入治疗的主要常规入路，而且深入应用到复杂、多支、分叉病变以及CTO 等病变的介入治疗。在一些应用经桡/ 尺动脉冠脉介入治疗技术成熟的介入中心，也应用到急性心肌梗死的治疗当中，并取得了良好的临床疗效。可以说，我国经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗技术目前已经走在欧美国家前列，在一定程度上体现着中国冠脉介入治疗技术的特点与优势。

    1. 经桡/ 尺动脉双入径选择拓展了经前臂微创化PCI 治疗的领域

    虽然经桡动脉冠脉介入治疗有着诸多的优势，可明显提高患者临床获益，但是仍有15% ～ 30% 的患者由于桡动脉本身解剖变异、发育异常、血管扭曲、钙化，以及二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素无法采用桡动脉作为冠脉介入治疗入径。尺动脉虽然较桡动脉深在，但是作为掌弓双重循环的前臂血管，与桡动脉具有相似的血管内径，具备前臂动脉入径备选血管的基本条件。此外，尺动脉分支和返折支较少，很少发生因返折支损伤导致的出血和血肿。

    2001 年中国医生首先在世界上完成了经尺动脉冠心病介入治疗获得成功，并在2004 年TCT 会议上报告了选择性经尺动脉冠心病介入治疗患者的可行性和安全性结果（The American Journal of Cardiology 2004，94;124-125E），并且结合自己的临床实践探讨了经尺动脉冠心病介入治疗的指征、反指征及注意事项，提出尺动脉可作为经桡动脉途径PCI 困难的冠心病患者经前臂动脉介入治疗的又一血管选择，引起国内外同行的广泛关注。经尺动脉路径冠状动脉造影和介入治疗技术的成功，使得经前臂动脉介入诊疗的路径由2 条（双侧桡动脉）增至4 条（双侧桡动脉和尺动脉），可选择的穿刺点也从6 个（双侧桡动脉）增至12 个（双侧桡、尺动脉），扩大了病例选择范围，增加了心脏介入医生的穿刺操作信心和采用前臂动脉入径进行介入治疗的积极性，从而提高了经前臂动脉介入几率和成功率。

    十余年来，我中心已成功完成经尺动脉冠脉介入治疗近千余例。实践证明，尺动脉作为前臂动脉入径的备选血管具有良好的临床可行性和安全性，采用桡/ 尺动脉（双）入径冠脉介入治疗，以桡动脉为主、尺动脉为辅，交互应用，进一步深化和拓展了经前臂动脉冠脉介入治疗的应用范围，使经前臂动脉入径冠脉介入治疗的成功率保持在98% ～ 99% 以上。经前臂桡/ 尺动脉冠脉介入治疗也成为我国冠心病介入治疗的亮点之一。

    2. 应用5F 或4F 造影导管行连续性一体化PCI促进了经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的发展

    与国外通常采用的冠脉造影与介入治疗分步进行相比，国内多数介入中心多采用连续性一体化PCI 治疗。而连续性一体化的冠脉介入治疗中，造影导管和指引导管刺激入径血管痉挛是导致经前臂介入治疗失败的重要原因之一。5F 和4F 造影导管在相当程度上减少了导管对血管壁的刺激，为连续进行PCI 创造了条件。目前我国5F/4F造影导管使用比例超过90%，国内一些冠脉介入中心还应用4F 导管行冠状动脉造影。5F 造影导管在临床应用相当广泛，调查发现，目前我国5F 造影管应用普及率达80%，成功率95% 以上。国内研究表明，应用5F 导管行冠状动脉造影与6F 导管在手术成功率及手术时间方面相近，但其血管并发症发生率明显低于6F 导管造影，且具有卧床时间短、痛苦小等优点。已有研究表明，4F 导管与6F/5F导管造影的影像质量效果并无差别，且对比剂用量较少，从而在一定程度上减少了对比剂肾病的发病风险。这为普及应用5F/4F 导管经前臂动脉路径微创化冠状动脉造影创造了良好的发展条件。实践表明，采用4F 造影导管经前臂动脉路径冠状动脉造影更加微创化，极少发生桡动脉痉挛，具有很好的可塑性，血管通过能力好，完成复杂冠脉造影的成功率高。同时，4F 导管具有更细、更软的特点，对冠状动脉刺激小，不易发生导管嵌顿或冠状动脉痉挛；进行右冠状动脉或左主干开口重度狭窄病变的造影检
查时极少发生压力衰减，不易出现造影导管嵌顿、压力下降引起的冠状动脉危象；对心室刺激亦小，总体安全性高。

    近年来，使用一根造影导管一管两用、一气呵成、一步到位完成左右冠状动脉造影的成功率不断提高，正是由于这种微创化的一管两用技术，使冠脉造影更为便捷、安全，同时减少了频繁交换导管对入径血管的刺激和损伤，从而避免了前臂入径血管痉挛，为随后进行的PCI 治疗进行了充分的前期准备，为连续性一体化PCI的顺利进行创造了条件。

    此外，4F 导管的应用使压迫止血更方便，迷走神经反射性心血管不良反应发生率极低，很少发生局部出血、血肿等并发症。微创化的冠状动脉造影检查增加了我国经前臂动脉冠脉介入治疗的整体成功率，为我国普及和推广经前臂动脉冠脉介入治疗奠定了长期基础。

    3. 成熟的桡/ 尺动脉介入技术已成功应用于急诊、重症、复杂病变的PCI 患者

    经前臂（桡/ 尺）动脉入径冠脉介入治疗的应用领域不仅扩展到急性心肌梗死急诊治疗，也扩展到慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变、桥病变以及左主干等复杂病变的冠脉介入治疗。调查表明，目前急诊经前臂动脉冠脉介入治疗约占全部经前臂动脉冠脉介入治疗的8.5%。所有经前臂动脉冠脉介入治疗病变中，CTO、分叉病变以及左主干等复杂病变约占65%。在我国具备成熟PCI 技术的介入中心，成熟的桡/ 尺动脉介入入径PCI 技术已成功应用于急诊、重症、复杂病变的PCI 患者。

    随着介入器材的不断革新，经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗的临床应用范围逐步扩大。我国早在2002年即开展了经前臂（桡/ 尺）动脉入径急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗。十余年的临床实践证明经前臂（桡/尺）动脉入径急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗完全可行。临床实践表明，桡动脉径路具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、不限制体位、不影响抗凝或溶栓药物连续使用等优点，且并不延长door to balloon 时间和再灌注时机，真正意义上实现了急性心肌梗死的微创化冠脉介入治疗。

    对血管生物学的深入认识拓展了药物预处理条件下经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗的应用范围。由于血管直径是“弹性参数”，临床实践和研究均表明应用硝酸甘油、维拉帕米等药物进行预处理，可以扩张血管，防止血管痉挛，增加血管对指引导管的相容性，前臂动脉的这一特点为经桡/ 尺动脉使用7F 指引导管行复杂冠脉病变介入治疗提供了可能。在此基础上，开展了多种高危复杂冠脉病变的微创化介入技术。对于分叉病变、多支复杂病变以及开口病变，可选用7F 指引导管或6F 大腔EBU 导管行Kissing 和Crush 等技术完成经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗。也有研究表明，7F指引导管为经前臂动脉冠状动脉旋磨等技术的应用创造了条件。对于CTO亦可使用双侧前臂动脉途径，右侧行PCI 操作，左侧4F 导管行对侧冠脉造影，通过侧支循环明确PCI 时导丝方向、位置、是否在真腔内，可增加手术的成功率和安全性，又不增加患者的痛苦。

    应用4F 指引导管经前臂（桡/尺）动脉进行冠脉介入治疗进一步扩展了冠脉介入治疗高危复杂病变的空间。与6F 指引导管相比，4F 指引导管在处理扭曲、成角、畸形等复杂冠脉病变时具有明显的优势，主要表现在：4F 指引导管外径1.43mm，内径1.27mm，最大限度减轻路径损伤，使用更为安全，同时也保证了绝大部分支架可以顺利通过；指引导管远端的双层亲水涂层使其具有出色的跟踪性，使深插操作更加容易，为支架置入提供更强支撑力的同时对冠脉血流影响较小，可作为子母管中的内导管在处理复杂病变时应用；4F 指引导管兼具“柔、软、滑、细”的特点，其良好的可塑性和跟随性更适合处理冠脉开口异常、扭曲、成角病变、CTO 病变以及桥血管病变。4F 指引导管的应用极大地扩展了冠脉介入治疗高危复杂病变的空间，为处理扭曲、成角、畸形等复杂冠脉病变提供了更微创化的新器械。

    经前臂动脉入径冠脉介入治疗急诊、重症、复杂冠脉病变的能力不断提高，标志着中国经前臂动脉入径冠脉介入治疗逐步走向成熟。

    4. 经前臂动脉入径冠脉介入治疗在提高介入操作成功率和减少术后并发症方面也具有突出优势

    经前臂动脉入径微创化冠脉介入治疗提高了介入操作的成功率，根据我国多个介入中心的不完全统计，经前臂动脉入径冠脉介入治疗的成功率高达98% ～ 99% 以上。

    根据阜外医院等心脏介入中心的不完全统计，经前臂（桡/ 尺）动脉入径冠脉介入治疗并发症的发生率约为1.5%，与目前国外文献报道并发症发生率类似，明显低于股动脉入径并发症的发生率。由于桡动脉周围无重要的静脉、神经并行，因此由穿刺造成神经损伤或动静脉瘘的可能性极小。尽管目前尚缺乏大规模临床研究证据，但是总体来说，前臂（桡/ 尺）动脉入径较之股动脉入径可以将严重出血并发症减少40% ～ 70% 以上，从而明显减少患者术后的死亡率。对于需要进行严格抗栓抗凝的高危重症冠心病患者，经前臂（桡/ 尺）动脉入径不仅可以保证患者舒适的体位，亦可在保证抗栓抗凝治疗的同时最大限度的减少出血并发症。

    尽管近年来经前臂动脉微创化冠脉介入治疗技术不断进步，但是未来发展仍面临挑战。在技术发展方面，由于经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗技术学习曲线较长，需要年轻心脏介入医师以细心、耐心和不懈的努力来学习这项技术，并不断完善现有技术。针对前臂动脉、锁骨下动脉走行异常等介入操作难题，研发更符合前臂动脉走形和操作的介入器械，探索新的技术方法，提高手术成功率。在经前臂动脉冠脉介入治疗并发症的防治方面，还需要国内多家介入中心不断交流合作，以期进一步减少并发症的发生。

    冠心病介入治疗入径的微创化发展趋势，不仅使患者局部径路获益，更重要的是影响PCI 术后抗栓抗凝治疗的有效强度，亦可减少对比剂肾病发生率，在一定程度上增加治疗成功率，减少MACE 事件，从“病理—生理—心理”全方位影响冠心病介入治疗过程，从而实现治疗的整体获益。目前，掌握经桡动脉入径介入治疗技术的医生越来越多，经前臂（桡/ 尺）动脉入径冠脉介入治疗越来越受到广大冠心病患者的欢迎，已成为我国众多医院主要血管入径方式。

    经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗是微创化冠脉介入治疗发展的里程碑，是微创化冠脉介入治疗发展的时代要求，也是微创化冠脉介入治疗发展以人为本思想的重要体现。相信通过广大心脏介入医师的不断实践，经前臂（桡/ 尺）动脉冠脉介入治疗之路将越走越宽广。

    文章来源：《医心评论》