——吕树铮教授谈CCC/CISC at CIT 感悟

    CCC/CISC at CIT 是吕树铮教授应高润霖院士和徐波秘书长邀请，将CCC/CISC 参与至CIT 大会中的，由于吕树铮教授一直未脱离临床，仍然参与全国的讲学与手术指导工作，因此他清楚地了解临床心血管医生、介入医生需要什么。吕树铮教授在介入手术过程中发现了许多临床问题，尤其是策略方面的问题。CIT、CCIF、CCC/CISC 是三个全国最主要的冠脉介入会议，长城会则属于综合性会议。介入会议在提高介入技术方面的内容较多，例如近几年颇有争论的欧洲SYNTAX 评分是完全依据冠脉评分来决定是否进行介入治疗，有人提到仅仅从冠脉依据判断，当SYNTAX 评分超过33 分时应进行冠状动脉旁路移植术（CABG），但患者合并肺气肿、呼吸功能衰竭及肾衰竭时根本不能进行CABG，此时应如何评价？而EuroSCORE评分在对于是否进行CABG 时的冠脉因素则稍显弱。因此两者应该结合使用，这提醒我们，应该将人看作一个整体，不应该只看冠脉这一个因素。在临床实践中遇到上述问题之后，吕树铮教授决定将临床相关内容添至“介入沙龙”会议中，至此，“介入沙龙”正式改版为“临床心血管病大会”。

    吕教授认为：其他的介入会议讲解指南较多，指南中没有基础的内容，尤其是多学科交叉时应怎样解决。心内科医生对肾脏、肝脏、消化道出血、肿瘤及血液病等方面的认识水平仍然相对较低，但是冠心病患者往往会合并其他问题，此时该如何判断患者的病变轻重，该以哪一处病变为主展开治疗。目前各个科室之间只管自己科室的相关内容，而不去了解是否会对其他科室的治疗造成影响。鉴于这些现象，吕树铮教授认为应该有一个临床综合会议来解决此类问题，因此设计了此会议，即心内科医生与血液病医生、内分泌医生、肾内科医生、消化科医生、肿瘤科医生和神经科医生共同探讨——当心内科存在相关疾病时该如何考虑其他脏器的问题。

    “当抗栓与出血成为治疗的矛盾点时该如何解决？对于介入医生来说，血栓与出血的矛盾是最突出的，不管肿瘤手术、普通外科手术，还是消化道出血、脑出血，即使是缺血性卒中对于抗栓治疗也要慎重。肾衰时，介入手术后的抗栓药物是不是存在蓄积问题，透析后抗栓药物的过滤问题等。因此，介入治疗与其他脏器功能的关系非常密切。例如，贫血到什么程度会对手术造成影响？给手术带来的危险是什么？血小板低至某一程度时抗血小板药物应该怎样使用？这些临床具体问题没有任何指南给我们提示，这也是这一版块特别受广大医生欢迎的原因。”吕教授分析说。

    医学实际上既是科学又是经验学，让国内最有临床经验的医生一起进行讨论。CCC/CISC at CIT 的版块特点非常明显，即心内科、神经内科、肾内科、消化科和肿瘤科的医生共同主持会议。演示一个相关的典型病例，由相应科室的专家讲解此类情况下该如何解决，这对其他科室来说也是新课题。抗血栓药的排泄对心脏介入手术的影响是什么？肾功能衰竭时介入手术是否能够顺利开展？在明确手术的最危险因素之后，选择最佳治疗方案。与其他版块不同，本版块的讨论者比讲者重要，均是相关专业临床经验极其丰富的教授，并能根据病例讲出自己的观点。对于临床医生来说，患者的处理非常重要，临床医生不能仅仅关注介入技巧，更应该关注交叉学科的相关知识。因此，CCC/CISC at CIT 版块具有特殊的教育意义！本版块实际上就是帮助临床医生，在患者多脏器衰竭时心脏应如何处理，这将使全面发展的临床医生获益无穷。

    他说，“出血与血栓：追求平衡”的“平衡”是优先处理对生命威胁更为严重的一方面，例如：右冠栓塞与消化道出血的死亡率均较低，当两者同时存在时，先处理哪个都可以；存在脑出血且左主干置入支架的患者该如何处理，继续抗血栓治疗则增加脑出血，3 ～ 7 天内死亡，而左主干支架置入后停用抗栓药则会在两个小时内死亡，首选治疗哪个则不言而喻。要抓住主要矛盾，观察哪个脏器的保护更为重要，若是左主干置入支架就不能轻易停用抗栓药，若不是左主干而是脑出血就可停用抗栓药，消化道出血也是需要观察出血严重程度以及支架置入部位，这就是出血与血栓的平衡。最为重要的则是，在出血与血栓的平衡上，我们注重的是“观察指标”，不管使用的是抗凝血因子药物还是抗血小板药物，一定要进行监测，仅凭经验决定是否停用药物是不正确的。“心肾纠结：把握关键”的关键则是，在肾功能衰竭时，观察影响患者预后的主要因素。“介入与临床：保持和谐”是关于血液病、消化系统疾病、肝脏系统疾病等多脏器问题讨论，这在手术当时的风险较低，但对长期治疗带来很大障碍。当血色素较低时该如何抗血栓治疗？严重肝损害时转氨酶较高是否进行手术？而更多的则是出血与血栓的问题。从以上三个版块可以发现，对于介入医生，最重要的关键点均是“血栓与出血”，其他脏器功能衰竭并不是最重要，要根据临床实际情况及对患者的最佳方案选择治疗。

    文章来源：《医心评论》