刘震宇 北京协和医院

    冠心病与肿瘤经常并存

    冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和肿瘤都是严重威胁人类健康的多发病和常见病，两者有着相同的发病人群（老年人）和相同的危险因素（如吸烟），因此经常合并存在。随着人口老龄化进程的加速，以及冠心病和肿瘤治疗手段的改进，冠心病患者和肿瘤患者的生存时间不断延长，越来越多的冠心病患者被诊断出合并肿瘤，也有越来越多的肿瘤患者被诊断出合并冠心病。如何对冠心病合并肿瘤的患者进行合理的诊断和治疗已越来越成为不能忽视和不可回避的重要临床问题。

    经皮冠状动脉介入术与双联抗血小板治疗

    冠状动脉血管重建在冠心病的治疗中占有重要地位，主要包括经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI） 和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery，CABG）。PCI 的问世是冠心病治疗的一次革命，通过在冠状动脉狭窄部位进行球囊扩张和（或）置入支架，可有效恢复冠状动脉管腔的通畅，进而改善心肌的供血。与CABG 相比，PCI 具有创伤小，简便易行等优势，得到日益广泛的应用。

    但PCI 在治疗冠心病的同时也带来一些新的问题。球囊扩张和（或）置入支架虽可有效处理冠状动脉管腔狭窄，但也使局部内皮受到机械性损伤。PCI 术后，内皮的机械性损伤和金属支架暴露于血液中均可增加局部血栓形成的机会，进而导致急性冠状动脉综合征的发生。因此，在受损内皮得到修复和支架被内皮覆盖——再内皮化（re-endothelialization）之前，需要进行双联抗血小板治疗，通常包括阿司匹林和氯吡格雷，以防止PCI 部位血栓形成。

    PCI 的具体方式决定了再内皮化所需要的时间，进而决定了双联抗血小板治疗的疗程。单纯球囊扩张、置入裸金属支架（bare metal stent，BMS）和置入药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）后，双联抗血小板治疗的时间分别为至少2 周、至少4 ～ 6 周和至少1 年。如果患者不能耐受或坚持相应疗程的双联抗血小板治疗，则不应考虑进行相应方式的PCI 治疗。

    肿瘤对经皮冠状动脉介入治疗的影响

    肿瘤的存在可影响出凝血系统的正常功能，肿瘤患者经常需要接受外科手术治疗和放疗、化疗。因此，如果肿瘤患者因冠心病进行了PCI，肿瘤的存在可能对PCI 的安全性造成影响，主要见于两个方面：

    （1）肿瘤可能增加PCI 术后冠状动脉血栓形成的风险。首先，肿瘤本身和某些抗肿瘤药物（如反应停、顺铂等）可导致体内高凝倾向；其次，抗肿瘤药物的抗增殖特性可能进一步延迟PCI 部位的再内皮化过程。两者均可增加肿瘤患者PCI 术后发生冠状动脉血栓形成的危险。

    （2）肿瘤可能增加PCI 术后出血的风险。首先，多数肿瘤患者需要接受手术治疗，双联抗血小板治疗使术中、术后手术伤口出血的风险明显增加；其次，血液系统肿瘤本身以及肿瘤放疗、化疗后可能出现血小板减少，增加接受双联抗血小板治疗患者出血的机会。

    可见，肿瘤本身和肿瘤的治疗均有可能影响PCI 的安全性，而且血栓和出血风险均有可能增加，导致临床情况复杂，决策困难。

    双联抗血小板治疗对肿瘤手术的影响

    如前所述，PCI 术后的再内皮化过程需要一定的时间，在受损内皮修复完成之前，为减少PCI 部位血栓形成的机会，需要坚持应用双联抗血小板治疗。肿瘤患者多数需要接受外科手术治疗，双联抗血小板治疗可能增加术中、术后出血的机会，因此，PCI 术后的肿瘤患者，特别是置入DES 的肿瘤患者经常需要推迟外科手术的时间，有可能延误肿瘤的治疗时机。

    肿瘤患者的经皮冠状动脉介入治疗原则

    鉴于肿瘤本身及其治疗对PCI 的影响，以及PCI 术后双联抗血小板治疗对肿瘤手术的影响，对于合并肿瘤的冠心病患者在确定治疗策略时应十分谨慎，尽量采取保守治疗，尽量避免进行PCI。PCI 仅适用于那些病情严重、不稳定或药物治疗无效、有禁忌、不耐受的患者。如果确定有明确指征进行介入治疗，则治疗方式应优先选择单纯球囊扩张或置入BMS，以尽量缩短双联抗血小板治疗的时间。

    肿瘤术前的心脏风险评估

    在诊治合并肿瘤的冠心病患者时，临床医生经常面临的另一重要问题是患者的冠心病病情能否耐受肿瘤的外科手术，以及是否需要在外科手术前进行预防性介入治疗以降低围手术期发生心脏事件的危险。

    解决这一问题依赖于准确地术前评估。若高估了患者的心脏风险，进行了预防性介入治疗，将延误肿瘤的手术时机，若强行手术，则增加血栓或出血的风险；相反，若低估了患者的心脏风险，则增加围手术期心脏不良事件的风险。

    术前心脏风险的评估可参考2009 年欧洲心脏病学会《非心脏外科手术术前心脏危险评估和围手术期心脏处理指南》和2007 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会《非心脏外科手术围手术期心血管评估和处理指南》。评估的主要内容包括以下几方面：①肿瘤手术的紧迫性；②冠心病的稳定性；③肿瘤手术相关的风险；④患者的运动耐量；⑤患者的临床危险因素。

    （一）肿瘤手术的紧迫性

    当肿瘤手术为紧急手术时，临床情况不允许对心脏风险进行进一步的评估和处理；即使进行心脏评估，评估的结果也不可能改变临床的处理策略。在此种情况下，患者应立即进行紧急手术。待手术结束后，再进行心脏情况的评估，指导围手术期处理和长期的药物治疗。大多数肿瘤手术为非紧急手术，可直接进行下一步的心脏评估。

    （二）冠心病的稳定性

    若肿瘤患者近期曾发生急性心肌梗死（发病时间＞ 7天，≤ 1 月），或有不稳定型心绞痛，或有严重心绞痛（加拿大心血管协会分级 Ⅲ级或Ⅳ级），而肿瘤手术为非紧急手术，则应优先处理冠状动脉病变，取消或推迟肿瘤手术。此时，冠心病对患者的威胁已超过肿瘤对患者的威胁，处理冠状动脉病变并不是单纯为了降低围手术期的心脏风险，换言之，即使不做外科手术也应先处理冠状动脉病变。通常，患者应接受冠状动脉造影检查，评估冠状动脉病变的严重性和稳定性，以指导进一步治疗，必要时应行PCI，择期再行肿瘤的手术治疗。若冠心病病情稳定，无上述情况，则进行下一步的心脏评估。

    （三）肿瘤手术相关的风险

    根据术后30 天发生不良心脏事件（死亡或心肌梗死）的风险，可将外科手术分为高危、中危和低危手术。高危手术的风险 ＞ 5 %，主要包括主动脉手术和其他大血管手术，周围血管手术等。中危手术的风险介于1 % ～ 5 % 之间，包括胸部、腹部、头颈部手术，骨科、泌尿外科、神经外科手术，颈动脉内膜剥脱术、动脉瘤腔内修补术、周围动脉腔内成形术等。低危手术的风险 ＜ 1 %，包括乳腺、牙科、白内障手术，门诊手术，内窥镜检查等。

    研究显示，对于拟行低危手术的患者，进一步心脏评估的结果很少能够改变临床处理策略。因此，若手术相关风险为低危，则患者可直接接受外科手术，不需进行进一步的心脏评估。但肿瘤的外科手术大多为中危手术，因此通常需要进一步进行评估。

    （四）患者的运动耐量

    运动耐量可用代谢当量（metabolic equivalents，METs）表示，1 MET 为年龄40 岁，体重70 kg 的男性在静息状态下的耗氧量，即3.5 ml · kg-1 · min-1。根据代谢当量，可将患者的运动耐量分为很好（＞ 10 METs）、好（7 ～ 10 METs）、中等（4 ～ 7 METs）、差（＜4 METs） 4 个等级。1 MET 相当于静息状态下的代谢需要，4 METs 相当于爬两段楼梯的代谢需要，10 METs 相当于剧烈体育活动的代谢需要，如游泳等。

    研究显示， 运动耐量差（ ＜ 4 METs）或运动耐量无法评价者，其围手术期和远期不良心脏事件显著增加；而运动耐量良好者，即使有明确的冠心病，只要病情稳定，其围手术期预后通常也良好。 因此，若患者的运动耐量良好，则不需进一步进行心脏危险的评估，可直接进行外科手术；否则，应进行进一步评估。

    （五）患者的临床危险因素

    对于肿瘤和冠状动脉病变均稳定，拟行中、高危外科手术，运动耐量低下的患者，需对其临床危险因素进行进一步评估。临床危险因素包括以下情况：①缺血性心脏病史；②代偿性心力衰竭史或既往心力衰竭史；③脑血管病史；④糖尿病；⑤肾功能不全。

    根据临床危险因素评估的结果，可能出现以下几种情况：（1）无临床危险因素存在：患者可直接进行外科手术，无需进一步评估心脏危险。（2）存在1 ～ 2 个临床危险因素：一般可考虑在加用β 受体阻滞剂的前提下进行外科手术，不需要进一步的心脏评估；只有当对心脏进行进一步检查的结果有可能改变临床处理策略（取消、推迟手术，更改手术方式）时，才考虑进行负荷试验评估心肌缺血的范围和严重程度。（3）存在≥ 3 个临床危险因素：此时，手术相关的风险对临床决策十分重要。若患者拟行中危手术，则可参考（2）中所述处理方案；若患者拟行高危手术，则应考虑进行负荷试验评估心肌缺血的范围和严重程度。

    肿瘤的外科手术一般为中、低危手术，根据上述原则，即使患者的临床危险因素≥ 3 个，一般也不需要进行心肌缺血负荷试验。

    肿瘤术前的预防性经皮冠状动脉介入治疗

    肿瘤手术通常为非紧急、中危手术，即使患者运动耐量低下、临床危险因素多，一般也不需要进行心肌缺血负荷试验，大多数患者可直接进行外科手术治疗。因此，肿瘤术前需要进行预防性介入治疗的患者仅限于那些近期曾发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛，或有严重心绞痛的患者，即那些即使不进行手术也应对冠状动脉病变进行处理的患者。换言之，肿瘤术前进行预防性介入治疗的目的并非单纯为了降低手术的风险，而首先是为了降低冠心病本身的风险。

    若已确定需要进行预防性介入治疗，则治疗方式应优先考虑单纯球囊扩张或置入BMS，术后双联抗血小板治疗的时间分别为至少2 周和至少4～ 6 周。待双联抗血小板治疗结束后，再进行肿瘤手术。在等待手术期间，可考虑对肿瘤进行放疗、化疗等，以减少肿瘤转移、扩散的机会。

    总结

    冠心病和肿瘤并存的情况越来越常见。肿瘤本身及其治疗影响介入治疗的安全性，介入治疗术后的双联抗血小板治疗也影响肿瘤的手术治疗。因此，肿瘤患者的介入治疗仅限于冠心病病情不稳定或病情严重的患者，治疗方式应选择单纯球囊扩张或置入BMS。肿瘤手术前是否进行预防性介入治疗取决于术前心脏风险评估的结果，大多数肿瘤患者可直接进行外科手术，预防性介入治疗仍然只适用于冠状动脉病变严重或不稳定的患者。

    文章来源：《医心评论》