于波 哈尔滨医科大学附属第二医院

    室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一。作为外科治疗的一种替代，室间隔缺损的介入治疗在近20 年有了巨大的发展。在普遍掌握了常规操作技术以后，由于病例选择不当所致术中、术后并发症病例逐渐增多，因此，室间隔缺损介入治疗适应证选择就显得尤为重要。

    临床上习惯将室间隔缺损（VSD）分为三型，即膜周型缺损、肌部型缺损、双动脉下型缺损。目前临床上经导管治疗VSD 主要用于先天性VSD、心肌梗死后室间隔破裂、VSD 修补术后残余分流三大类疾病，其中以先天性VSD 占绝大多数。适应证主要包括：（1）膜周部VSD。年龄通常＞ 3 岁；对心脏有血流动力学影响的单纯VSD。VSD 上缘距主动脉右冠瓣＞ 3 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣反流。（2）肌部VSD。通常缺损直径≥ 5 mm。（3）外科手术后残余分流。（4）其他：心肌梗死或外伤后VSD，虽为非先天性，但其缺损仍可采用先天性心脏病VSD 的封堵技术进行关闭。

    随着经验的积累、技术的进步和器材的改进，上述VSD 介入治疗适应证也有新的认识。（1）VSD 上缘距主动脉右冠瓣＜ 2mm。多为嵴内型VSD，随着零边偏心型封堵器应用于临床，对于有经验的术者，多数上缘距主动脉右冠瓣＜ 2 mm的VSD 可以获得成功封堵。（2）小的VSD，很多学者主张小的VSD 即使不对心脏产生明显的血流动力学影响，但基于避免感染性心内膜炎，缓解患者升学、就业、婚姻等社会心理压力，也可以行介入治疗。（3）巨大VSD 伴肺动脉高压患者。对于重度肺动脉高压伴双向分流者，可以通过肺动脉周围血管造影、药物扩张试验、吸氧试验、试封堵试验来区分是动力型还是阻力型。（4）膜部瘤型VSD，膜部瘤型VSD 的解剖复杂，常有多个出口，封堵困难，有可能并发残余漏。根据VSD 的解剖形态，选择细腰状封堵器或非对称型封堵器，实现封堵器个体化治疗，常可获得满意的疗效。

    VSD 本身结构复杂，介入治疗难度大，并发症多，在缺乏统一规范的治疗指南情况下，充分利用国产多样化的封堵器、结合术者自身经验及其他中心经验，对患者实施个体化的介入治疗，是提高手术成功率、降低并发症及医疗风险的较好保证。

    肌部VSD 主要是使用肌部VSD 封堵器，对于左室面大、右室面小的肌部VSD，选择动脉导管未闭封堵器可能更合理；嵴内型VSD 选择偏心型封堵器；膜部VSD 封堵器的选择非常复杂，可以选择对称型、非对称型（小腰大边型）以及偏心型封堵器，主要是根据缺损大小、边缘情况、距主动脉瓣、右房室瓣距离、缺损形态、出入口大小关系等来确定。

    文章来源：《医心评论》