卫任 熊江 郭伟 中国人民解放军总医院

    据中国糖尿病协会2010 年的调查，我国的糖尿病发病率已高达9.7%，也就是说，我国有近一亿糖尿病患者——我国已超越印度成为糖尿病第一大国。如此庞大的患者基数，必然预示着庞大的糖尿病相关并发症患者人群，而糖尿病足即是糖尿病的重要并发症之一。

    糖尿病足——糖尿病患者的枷锁

    世界卫生组织对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/ 或深部组织的破坏。简而言之，糖尿病足就是糖尿病导致的下肢血管及神经病变。国外有统计显示，糖尿病发病5 ～ 10 年及10 年以上者，下肢血管病变的发病率分别为23％和66.7％，且10 年以上患者神经病变的发生率可高达90％。

    糖尿病足究其形成机制，主要是由于血液持续高糖状态导致血管管壁功能和结构的异常改变，造成其供血区，包括周围肌肉、骨骼及神经等组织的缺血性损伤，表现为肌肉萎缩、骨质疏松、感觉异常，乃至皮肤溃疡。随着缺血时间的延长，缺血程度的加重，患者可逐渐出现间歇性跛行、静息痛乃至足部溃疡等症状。而且，糖尿病导致的足部溃疡往往迁延难愈，最终等待患者的只有截肢。由于医疗条件的差异及人们自我保健意识的淡漠，临床中这种足部溃疡的发生率并不见低。据统计，12% ～ 25% 的糖尿病患者在其一生中都会发生足部溃疡，其截肢率高达26.4%，位居非外伤性截肢之首。

    由此可见，糖尿病本身并不可怕，糖尿病对全身血管及神经的损伤，尤其是下肢的血管和神经，才是真正需要引起人们重视和关注的——它们是影响患者生活质量的直接元凶。糖尿病足已成为糖尿病患者身心的沉重枷锁。

    解开枷锁——腔内技术显身手

    糖尿病足主要表现为血管的多节段狭窄或闭塞。因此，对糖尿病足的处理，重点在于开通狭窄或闭塞段血管，恢复远端肢体的血供。需要注意的是，并非所有的血管狭窄或闭塞性病变均需要予以处理。临床中，我们把握外科处理的首要指征是患者的症状，即缺血症状已明显影响其生活质量。许多患者虽然有血管狭窄甚至闭塞，但其并没有任何临床症状，这主要得益于患者平常有意或无意识的运动锻炼，病变血管周围形成丰富的侧支，保证了远端肢体的血供。所以，对于症状轻微的患者，鼓励运动锻炼也是很有效的一种治疗方法。另外，作为肢体缺血的客观评估指标，踝肱指数（ABI）也是外科处理的重要参考依据。如果ABI ＜ 0.9，提示肢体轻度缺血；ABI ＜ 0.6，为中度缺血，患者可能有间歇性跛行症状；ABI ＜ 0.4，为重度缺血，患者往往会出现静息痛。

    传统的手术方法有血管旁路术、内膜剥脱补片成形术等。对于膝上血管严重狭窄或闭塞性病变，传统手术仍不失其经典特色，尽管创伤大，但远期通畅性较好。然而，糖尿病足多为双下肢多支血管病变，尤以胫腓动脉多见。传统手术对于这些中小动脉往往束手无策，难以开展。

    近年来，随着血管外科的兴起，尤其腔内介入技术的日新月异，血管病变的处理更为深入、细致、微创化。许多腔内新技术、新器材的研发，也使得介入方法对血管狭窄或闭塞病变的处理更为灵活多样，更具创新性和开拓性。在糖尿病足的治疗领域，腔内技术已显示出其“四两拨千斤”的能力，并占据了举足轻重的地位。

    “微创”是腔内技术最为明显的优点。仅需在一侧腹股沟区或肘部穿刺动脉，其余操作都在这个穿刺建立的血管入路上，通过置入导丝、导管、球囊、支架等器具来完成。腔内操作一般在局麻条件下就可以进行，这也避免了腰麻、全身麻醉等对机体带来的不适及各种并发症。除了股动脉和肱动脉，临床中还常采用经腘动脉甚至足背、胫后动脉穿刺入路——这主要取决于病变血管的位置、长度及解剖特点，要保证导丝有较好的径向支撑力，以便很好地通过病变血管段。

    只要导丝能够通过病变血管，建立起一条操作路径，那么循此路径，或经球囊扩张，或置入支架，即可达到重建血供的目的。所以，腔内治疗面临的挑战主要是操作路径的建立，导丝行进的难易直接决定着腔内技术的难度。临床中往往需要面对糖尿病足严重血管病变或复杂血管病变，如血管长段闭塞、广泛性钙化等，这些为腔内操作制造了很大的困难。令人欣慰的是，新器材、新技术的应用，为我们提供了更多样的处理方法。如近年来出现的斑块旋切装置，通过快速旋转的刀片将钙化斑块打碎，抽吸出去，重建管腔；Outback 技术，则在导管末端金属标记的指示下，通过其侧孔穿透血管内膜，使导丝从管壁假腔中进入远端血管的真腔，建立起腔内操作通路。再如，针对膝下动脉设计的小球囊可顺行到达足背动脉，可以完成对肢体末端血管的扩张成型，从而极大地扩展了腔内治疗的适用范围。毫无疑问，未来的血管治疗技术将朝着微创、无痛、安全、高效的方向发展，腔内操作无疑将成为主流技术。

    呼吁全社会的关注

    糖尿病足如此庞大的患者群，真正能得到正规有效治疗的却不及30%。最基本的原因是人们自我保健意识的淡漠及对糖尿病足认知的匮乏。许多患者直到出现糖尿病足症状前去就诊时才发现有糖尿病，更有部分患者既知有糖尿病，却直到出现下肢静息痛甚至溃疡才去就诊。现实已为我们敲响警钟——对糖尿病足的防治已超越医院的范畴，需要全社会的参与。加大对糖尿病知识的宣教力度，普及正确的健康理念，鼓励定期体检，早期发现糖尿病，早期干预，可以极大地减少糖尿病足的发生或者延缓糖尿病足的病情发展，更可有效减少截肢率。另外，高昂的医疗费用，长期病情迁延及生活质量的下降对糖尿病足患者的身心也是极大的打击。据统计，31% 的糖尿病患者会有不同程度的抑郁症状。因此，除了大力度医疗费用的补助，糖尿病足患者心理的救助也应是社会保障必不可少的部分，普及全国各地区的糖尿病足心理救助站亟待建立。

    文章来源：《医心评论》