文 /   高润霖 中国医学科学院阜外心血管病医院 

    对左主干狭窄病变的治疗，冠状动脉旁路移植术（CABG）较内科药物治疗可明显延长患者寿命，提高生活质量，因此，CABG一直被认为是左主干狭窄病变的标准治疗。近年来，由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的迅速发展，以及抗血小板、抗凝治疗的完善，尤其是药物洗脱支架（DES）的广泛应用，使PCI后由再狭窄导致的再次靶病变血运重建（TLR）率明显降低，支架置入术逐渐用于部分有选择的无保护左主干（UPLM）狭窄病变，并积累了一些循证医学证据。对UPLM狭窄病变患者支架置入是否可行？哪些患者可以选择支架置入治疗？哪些患者必须进行CABG治疗？是心内、心外科医师共同关心并经常讨论、争论的问题。现将有关内容归纳如下：

    一、对UPLM狭窄病变CABG与PCI比较的循证医学证据

    最近发表的3773例UPLM狭窄病变支架置入与CABG比较的荟萃分析（J Am Coll Cardiol Intv. 2009, 2:739-747），包括了两个随机对照研究SYNTAX及LE MENS和包括MAIN-COMPARE在内的8个注册研究，DES的使用率从35%到100%，随访时间2~8年，结果显示支架置入与CABG比较直至3年病死率无显著差异（OR=1.11，95%CI：0.66~1.86），复合安全性终点（死亡、心肌梗死、卒中）无显著差别（OR=1.16，95%CI：0.68~1.98），支架置入组只是再次靶血管重建（TVR）明显增加（OR=3.30，95%CI：0.96~11.33）。

    SYNTAX研究对1800例左主干和三支血管病变患者CABG与应用Taxus支架的PCI进行了随机对照研究，其中2/3为三支病变，1/3为左主干病变，1年随访时复合安全性终点（死亡、卒中、心肌梗死）无显著差异（7.6% vs. 7.7%，P=0.98），但再次血运重建率支架置入组明显高于CABG组（13.7% vs. 5.9%，P=0.001），致使主要终点MACCE发生率支架置入组明显高于CABG组（17.8% vs. 12.1%，P=0.002），未达到试验设计的非劣效比较的标准。左主干病变亚组分析显示，MACCE发生率在支架置入组与CABG组无显著差别（15.8% vs. 13.6%，P=0.44）。左主干亚组3年随访结果，MACCE及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在支架置入与CABG两组间亦无显著差别。该研究根据冠状动脉病变复杂性提出了SYNTAX积分，按SYNTAX积分来分析，MACCE在低积分（0~22）组（18.8% vs.
23.0%，P=0.33）和中等积分（23~32）组（23.4% vs. 23.4%，P=0.90）支架置入与CABG之间无显著差别；但在高积分（≥33）组则支架置入显著高于CABG（37.3% vs. 21.2%，P=0.003）。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设，但至少可以看出，对UPLM病变PCI的结果与病变复杂程度有明显相关，对轻、中度复杂程度（SYNTAX积分＜32）者至少3年内支架置入可达到与CABG类似的结果，但对严重复杂病变（SYNTAX积分≥33）者，CABG的效果明显优于支架置入。除病变复杂程度以外，以前的研究还表明，年龄、左室射血分数（LVEF）及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素。

    二、对UPLM狭窄病变治疗临床决策的过程

    将循证医学的证据适当地应用于具体患者，为患者制定最适宜的治疗策略，才是循证医学的精髓。对UPLM狭窄患者究竟应该选择CABG还是支架置入应该考虑下述诸因素：

    1、 病变复杂程度（SYNTAX积分的高低）

    SYNTAX积分属低、中度者（＜32分），可考虑支架置入，≥33分者应首选CABG。

    2、 对UPLM狭窄病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建？

    对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义（非梗死相关动脉）而PCI不能再通者，应选择CABG；对左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变支架置入也需十分慎重。

    3、 患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并三支病变？

    若是，应多考虑CABG。

    4、 患者左心功能如何？

    LVEF降低对CABG及PCI均是高危因素，但LVEF降低合并多支病变者应首先考虑CABG。若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）予以保护。

    5、 患者是否可耐受至少一年的双联抗血小板治疗？

    术前必须认真评价患者是否能耐受长期的双联抗血小板治疗，若患者有出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史，或抗血小板药过敏、不能耐受等情况，则是支架置入的禁忌，应选择CABG。

    6、 患者是否有合并疾患而不适宜CABG？

    如患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等禁忌手术的合并疾患，对病变适宜者可行支架置入。

    7、 术者的技术水平

    一些研究表明，术者的经验及技术水平与患者预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行。

    8、 在合理的情况下尊重患者意愿和选择

    三、CABG或支架置入适应证选择的考虑

    CABG对所有UPLM病变均是I类推荐，A级证据。在某些经选择的病变可考虑PCI。

    1、 孤立的UPLM开口部或体部狭窄是支架置入适应证，这些病变支架置入方法简单，血管腔大，支架内血栓并发症少，远期再狭窄少，选择支架置入是合理的（ESC指南列为IIa类适应证）。

    2、 比较简单的UPLM分叉部狭窄或合并单支血管病变，SYNTAX积分为低或中度（＜32分）者，可考虑支架置入（ESC指南列为IIb类适应证）。

    3、 复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变，SYNTAX积分≥33分者，应选择CABG（ESC指南将CABG列为I类适应证，将PCI列为III类适应证）。

    4、 UPLM狭窄合并多支病变，对重要血管不能达到完全性血管重建者，如合并有重要功能意义的右冠状动脉（右优势的非梗死相关动脉）的慢性完全闭塞病变（CTO），PCI不能再通者，则不应进行UPLM狭窄的PCI治疗，而应选择CABG。

    5、 LVEF显著降低合并多支病变者，应首选CABG。

    6、 选择适应证时应遵循的基本原则：

    若患者有CABG高风险而病变适宜PCI时，倾向于支架置入治疗；若病变复杂程度高，如弥漫狭窄、严重钙化等PCI难以达到理想效果或预计不能耐受长期双联抗血小板治疗时，应选择CABG。

    四、 UPLM狭窄支架置入术的技术要点

    对UPLM 狭窄病变行支架置入术必须达到完美的结果，以保证近、远期疗效。

    1、 开口部狭窄：必须选择最佳体位，在透视下能充分显示开口部切线位，一般以后前位（稍向左前或右前）头位偏转角度最好，置入支架时必须充分覆盖开口部并突出至升主动脉内1mm，然后将球囊拉回一部分在开口部扩张，将突出的支架“熨平”。需注意开口部狭窄假象，多体位投照，必要时IVUS确定。

    2、 体部狭窄：支架应覆盖到开口部，若体部较短时，支架可伸向前降支（前降支的血管直径要足够大）

    3、 分叉部狭窄

    （1）对回旋支开口无显著狭窄者，选用单支架置入（Cross-over）技术，回旋支较小时尤为适用。单支架置入后若回旋支开口受累，必要时可临时置入支架（provisional stenting）。

    （2）双支架置入技术

    当左主干分叉病变累及前降支及回旋支开口，回旋支血管较大、回旋支开口狭窄病变较严重且累及其近端血管时，一般需用双支架置入。当回旋支及前降支夹角≥70°时可采用“T”支架技术，SYNTAX研究表明T支架技术优于其它技术（减少再次血管重建）；当夹角＜70°时可采用Mini-Crush技术。当前降支、回旋支血管直径近似，夹角较小，且与左主干直径也近似时，可用“裙裤 ”（Culotte）技术。当前降支、回旋支开口及近端均被累及、血管直径较小而左主干直径较粗大时，可用对吻支架技术（Kissing stenting），但对吻支架技术将在左主干内造成金属嵴（carina），其安全性及远期疗效尚待评价。

    无论用何种技术，只要是置入双支架，用对吻球囊（Kissing balloon）技术进行后扩张对保证近、远期疗效都是必须的。

    4、 对UPLM狭窄合并多支血管病变的支架置入术必要时可分期进行，如UPLM狭窄合并右冠状动脉CTO，可先行将CTO病变再通，数天后再行UPLM狭窄病变支架置入术，可增加安全性。

    5、 血管内超声（IVUS）的应用

    IVUS对左主干病变支架置入术有重要指导价值，有研究表明IVUS指导下的左主干支架置入术可取得更好的近、远期效果，因此，对左主干病变的介入治疗，应尽量在IVUS指导下进行。在支架置入前IVUS检查可精确测量血管直径，并可确定病变性质、病变狭窄程度、病变长度、钙化严重程度及分叉部累及情况，从而协助制订策略、选择最适直径和长度的支架。支架置入后IVUS可确定支架扩张及贴壁情况，病变是否被充分覆盖，及支架边缘是否有血管夹层、撕裂等，从而达到完美的支架置入效果。

    6、FFR测定

    FFR测定对造影显示的边缘性狭窄有助于治疗决策的选择。例如，当用Cross-over技术置入单个支架以后，FFR测定有助于决定回旋支开口部是否需进一步处理，如果血管造影见回旋支开口部有狭窄而FFR测定＞0.80时，可不干预。 

    来源：《医心评论》第4期总第55期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆

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