文 /   吕树铮   北京安贞医院

    冠状动脉左主干病变约占冠脉造影病例的3%～5%，一般认为左主干狭窄＞50%并有心肌缺血症状的患者药物治疗预后差，需行血管重建。自1966年开展外科旁路移植术（CABG）以来，已经证明与单纯药物治疗比较，CABG能明显改善左主干病变患者的症状及长期预后，外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。以支架置入为主要治疗手段的经皮冠脉介入治疗作为一种微创的血管重建方法，随着临床研究的不断深入、介入治疗技术的成熟和介入器械的不断进步，在非左主干冠状动脉病变治疗领域，其有效性和安全性已经达到甚至超过CABG。但由于无保护左主干病变特有的解剖和病理生理特点使其具有高危特征，即使采用CABG治疗，左主干病变的围手术期死亡率及远期死亡率依然高于非左主干病变患者。因而，介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将CABG作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行CABG高危患者的替代治疗。

    随着药物洗脱支架（DES）时代的到来，DES可以明显减少再狭窄的发生率，使PCI结果和风险得到改善。近年来越来越多的临床试验结果表明，支架置入治疗无保护左主干病变的近中期疗效可与CABG相媲美[1]，正是这些令人鼓舞的研究结果使CABG是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战[2]。目前国内外很多医疗中心已逐步放宽左主干病变介入治疗适应证，将支架置入作为治疗左主干病变的重要选择。

    一、支架置入治疗左主干病变是否安全有效？

    冠状动脉左主干病变由于具有管腔粗、无明显扭曲等解剖特点，一度被认为是介入治疗的最佳适应证而开始于球囊扩张时代，尽管球囊扩张治疗无保护左主干在技术上是可行的，但由于术中及3年死亡率过高而将无保护左主干病变列为PTCA的禁忌证。裸金属支属支架（BMS）的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使得即刻手术成功率大幅提高，在有经验的中心，手术成功率已接近100%[3]。但是再狭窄仍然是一个重要问题。DES可以明显减少再狭窄率，那么DES时代的左主干病变介入治疗的安全性和有效性能否得到明显改善是一个备受关注的问题。

    在一组前瞻性随机对照研究中[4]，共纳入103例无保护的左主干病变，随机分为BMS及DES置入组，其中DES组53例，BMS组50例。这些入选的患者均具有CABG适应证，其平均年龄62岁，平均射血分数为54%。所有介入手术均在IVUS指导下进行，采用切割球囊预扩张。在6个月随访期内，DES组再狭窄率明显低于BMS组（6% vs. 22%，P=0.021），DES组心血管事件发生率同样低于BMS组（13% vs. 30%，P=0.036）。作为一个前瞻性随机对照研究，其研究结果具有较强的说服力，其与先前的队列研究、注册研究结果[5,6]及非左主干病变[7]的研究结果一致，表明DES置入能明显改善左主干病变的疗效及安全性。那么在DES时代，支架置入是否与CABG同样安全有效呢？

    一组来自意大利的前瞻性对照研究[8]力求回答这一问题。此研究中，142例患者纳入CABG组，这一研究充分体现了心脏外科的最新进展，其中56例行不停跳旁路移植术，而107例患者纳入DES置入的PCI组，令人印象深刻的是，其中81.3%患者为左主干末端分叉病变。CABG组30天的总死亡率高于DES置入组（2.1% vs. 0），手术相关心肌梗死率也明显高于DES置入组（26.5% vs. 9.3%，P=0.0009），而30天的心血管相关死亡率及靶病变再次血管重建率也表现出同样的趋势，但差异无显著性。这一研究结果提示，随着PCI技术和器械的发展与逐步成熟，PCI手术成功率及围手术期安全性明显提高，左主干支架置入技术上是完全可行的。在1年随访期间，CABG组总死亡率仍高于DES置入组（6.4% vs. 2.8%，P=0.07），心肌梗死发生率同样高于DES置入组（1.4% vs. 0.09%）。但DES置入组再狭窄发生率高，靶血管再次血管重建率明显高于CABG组（19.6% vs. 3.6%，P=0.001），鉴于DES置入组中过高的分叉病变构成比，这一结果也是能让人接受的。这一研究表明，左主干病变支架置入术近中期有效性及安全性优于或至少不劣于CABG治疗。但有学者认为，该研究为非随机研究，支架置入组基础临床状况优于CABG组，两组患者间基础临床状况的不平衡可能造成结果偏倚，在一定程度上影响其可信度。

    另一组来自美国的前瞻性对照研究[9]也得出了相似的结果，尽管这组研究中DES置入组患者术前临床状况较CABG组严重（Parsonnet 积分18.3±10.9 vs. 13.7±9.7，P< 0.01）。30天内，CABG组死亡率、心肌梗死率、靶血管再次血管重建率均高于DES置入组，但差异无显著性。其住院时间也长于DES置入组。在平均1年的随访期内，CABG组死亡率依然稍高于DES置入组，差异无显著性。这一研究结果表明，即使是一些外科旁路手术的高危患者，DES置入依然是安全的，虽然其靶血管再次血管重建率依然高于CABG组（19.6% vs. 3.6%，P=0.0001）。此外，有许多回顾性研究、多中心注册研究也得出了相似的结论，均表明DES置入是一种安全有效的左主干病变治疗方法。但为什么面对这么多新的有力证据，PCI指南制定委员会依然将支架置入术限定为不适合行CABG高危患者的替代治疗而未将其指定为一线治疗方法？主要的疑虑是[10]：（1）DES置入治疗左主干病变作为一种新的治疗手段，目前缺乏长期安全性及有效性的研究结果；（2）相对于CABG治疗，DES置入依然具有较高的再狭窄率，并认为左主干病变的再狭窄可能导致猝死等高危事件发生。

    二、支架置入治疗左主干病变具有长期的安全性及有效性

    BMS时代，已有学者开始关注左主干病变支架置入治疗的长期安全性及有效性。一组187例患者的队列研究报告[11]，BMS置入治疗左主干病变的5年死亡率为7.6%，其中6例（约50%）为心源性死亡，2例发生非致死性心肌梗死。这一结果并不劣于一项来自欧洲的大型回顾性研究报告，其左主干病变CABG术后5年死亡率为10%[12]。支架置入后5年靶血管再次血管重建率为21%，术后3年及5年无事件生存率为78%。这一研究结果表明，即使在BMS时代，选择性支架置入治疗左主干病变具有良好的长期安全性及有效性。这一研究结果另一重要提示是，支架置入术后2年，再无死亡、心血管事件及靶血管再次血管重建发生，表明支架置入不良事件主要发生于术后2年内。这明显不同于CABG术后特征，CABG术后一年内静脉桥血管出现病变和闭塞的发生率为15%～30%，以后6年内，每年桥血管闭塞的发生率为1%～2%。CABG术6年后，每年桥血管闭塞的发生率为4%～5%。术后10年时，50%的静脉旁路移植血管闭塞，剩下的50%也有一半有病变。尽管动脉桥血管的应用改善CABG术后疗效，但左主干病变多合并三支病变，静脉桥血管病变仍将在CABG术后不良事件发生中扮演重要角色。

    最近，韩国著名的介入心脏病学者Park S.J[13]等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术（318例置入BMS，28.9%；784例置入DES，71.1%），1138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。为了消除注册研究患者基础临床状况不平衡的影响，该研究采用危险因素校正的配对比较。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似（7.8% vs 7.9%，P=0.61），联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及卒中）发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组（12.6% vs. 2.6%，P<0.001）。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组（17.5% vs. 9.3%，P<0.001）。这一研究结果再次表明支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性，但靶血管再次血管重建率高依然是其缺憾。

    三、如何正确评价左主干病变支架置入术后再狭窄率？

    在比较支架置入术与CABG术后靶血管再狭窄率及靶血管再次血管重建率时，有几个事实不容回避：（1）在目前进行的所有临床试验中，支架置入组血管造影复查率明显高于CABG组，仅以Park S.J等[13]报道的研究为例，两组造影复查率分别为73.0%和14.6%（P<0.001），这会导致一些无症状的桥血管狭窄和闭塞病变漏诊；（2）目前所进行的临床试验中，随访多为术后6个月～3年，而这个时间段正是支架置入术后再狭窄、血栓形成等不良事件高发时限，此后上述事件发生率几乎接近零。而如前所述，CABG术后桥血管闭塞、再狭窄的高峰时段为术后3年及6年后，因而目前临床试验报道的结果掩盖了两组再狭窄率的真实差异；（3）支架置入治疗左主干病变再狭窄具有明显的病变部位依赖性，多发生于左主干末端分叉病变处。由于目前介入技术处理分叉病变的局限性，导致左主干末端分叉病变支架置入术后再狭窄率居高不下，是支架置入组再狭窄率明显高于CABG术的主要原因[14]。在一组非分叉的无保护左主干病变支架置入术的国际多中心对照研究中[15]，共147例左主干病变患者入选，在平均2年的随访中，仅发现1例左主干再狭窄（0.9%），这一结果充分说明左主干支架置入后再狭窄有明显病变部位相关性，而非分叉左主干病变支架置入具有良好的疗效；4、再狭窄的危险性：如前所述，左主干末端分叉病变支架置入术后再狭窄最为常见，但进一步的研究发现，左主干末端分叉病变术后发生再狭窄多位于回旋支或前降支开口[16]，而不仅位于左主干。因而其再狭窄的危险性明显下降，这可能是左主干支架置入组再狭窄率明显高于CABG组而死亡率相当的部分原因。

    四、DES置入能否作为左主干病变的一线治疗方法？

    随着越来越多有利的临床试验结果问世和介入治疗器械与技术的进步，以DES置入为主要手段的现代介入心脏病学开始向冠状动脉左主干病变这一最后禁区迈进[17]。但在前进的道路上，仍有很多挑战需要我们面对。首先，我们需要更多前瞻性随机对照研究证明左主干病变DES置入与CABG术同样安全、有效，目前国际上正在进行的SYNTAX研究及COMBAT研究可能会给我们更多的启示与帮助[18]。这些研究不是证明何种治疗方法更优而排斥别的治疗方法，更重要的是给患者更多的选择，使临床医师根据患者的特点提供最优化治疗，这是21世纪个性化治疗追求的目标；其次，对于左主干末端分叉病变（尤其是真性分叉病变），支架置入术后再狭窄率仍较高，有待新的治疗技术与器械的研发；最后，对于支架置入治疗左主干病变，目前缺乏科学有效的术前危险分层方法，用以甄别高危患者和最佳适应证，提高治疗的安全性及有效性。基于现有证据，我们认为，在有经验的医学中心，对于年龄<70岁、LVEF>40%、左主干口部及体部病变，支架置入可作为常规治疗方法之一；对于合并多支病变的左主干病变，在确保达到完全血管重建的前提下，可将支架置入作为左主干病变治疗的一种重要选择；对于左主干末端分叉病变，如患者不适合或拒绝旁路移植术，支架置入可在有经验的医疗中心谨慎开展。 

    注：参考文献（略）

    来源：《医心评论》第4期总第55期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆

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