文/康瑞

    编者按：“心律失常”并不是一个“稀罕”的医学名词，随着国内外专家共识和指南不断更新以及临床医生对它的重视程度不断提高，无论是不是心脏专科医师，对于心律失常都能多少说出个所以然来，治疗起来也都有章可循、按部就班。但自从1995年旅美华人王擎发现长QT综合征基因并于1998年发现第一个先天性室颤和Brugada综合征基因，心律失常家族中陡然多出了这个被称为“遗传性心律失常”的成员，基因突变也从此被写入了心电生理异常的病因之一，对它，我们又了解多少呢？我们把遗传性心律失常拿出来说，原因之一就是它与其他心律失常之间最大的不同——“隐匿”，张萍教授在接受我们采访时说道：“我们可以将遗传性心律失常的‘隐匿’理解为三个不同的含义”，这一点我们会在下面的文章中逐一介绍。更重要的是，它很可能成为造成青少年校园猝死的罪魁祸首。

    CCheart：什么是遗传性心律失常？

    张萍：遗传性疾病分为多基因遗传性疾病和单基因遗传性疾病，遗传性心律失常是遗传性疾病的一部分，绝大多数都属于单基因遗传性疾病，所以它基本上遵循孟德尔遗传定律，有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，而且，目前的研究发现遗传性心律失常绝大多数属于常染色体遗传性疾病。遗传性心律失常最大的危害就是致死性，我们目前将其分为三类：一是仅存在电生理异常而不存在结构异常的心脏疾病，包括长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速等以原发心电疾病为代表；二是除电生理异常之外，同时还伴有心脏结构的异常，如致心律失常性发育不良性心肌病就存在心脏结构异常。我们也认识到肥厚型心肌病虽然属于结构性心肌病，但其发生猝死的主要原因就是恶性室性心律失常，所以也有人将它归为心脏结构异常的遗传心电学疾病。另外还包括心肌致密化不全，先有结构异常，而最后的致死原因也表现为恶性室性心律失常；三是恶性程度不高的其他遗传性心律失常，比如房颤、病态窦房结综合征、家族性房室传导阻滞以及预激综合征也都存在遗传现象，但不会出现严重的致死性。其中，前两类具有明显的家族聚集性、发病年龄轻且容易发生猝死和药物防治效果不好等特点，所以具有较大的社会危害性。我们收集了一些家族遗传性疾病的资料，有些案例显示家族遗传性恶性心律失常的致死性表现出明显的家族集中死亡，导致家庭成员的恐慌和负面社会效应。另外，这类疾病的药物控制效果并不可靠，比如Brugada综合征就以夜间猝死为主要表现形式，但临床常用的抗心律失常类药物（如胺碘酮和β受体阻滞剂）均对其无效，而Ⅰc类抗心律失常药物应用后会加重病情的恶化，目前只有奎尼丁类的药物对这类疾病控制较为可靠，但现在世界医药市场上生产奎尼丁的厂家已经越来越少了，患者想找到这个药也非常困难，所以遗传性心律失常在治疗上也有一定难度。

    CCheart：如何对遗传性心律失常进行有效筛查？

    张萍：首先，遗传性心律失常的隐匿性是诊断的最大障碍。但除儿茶酚胺敏感性室速以外，其他的遗传性心律失常在心电图上几乎都有所体现，有的明显一些，有的稍弱一些，但心电图目前仍然是我们筛查遗传性心律失常的重要和基本手段。除了疾病本身的隐匿以外，其在心电图上的表现也因人或因时而异，这也为我们利用心电图捕捉有效的诊断图形带来了很大的困难，是造成患者猝死而无法得到及时救治的重要原因。比如有些儿童在学校中参加活动时突然发生晕厥，经过校医或老师的救治后送到我们中心，经过检查发现是长QT综合征或是儿茶酚胺敏感性室速。目前，我们国家对于像遗传性心律失常这类疾病的筛查做的还很不够，在儿童健康体检时应该增加心电图检查，因为遗传性心律失常一个很重要的特点就是发病年龄比较轻，比如儿茶酚胺敏感性室速在7~8岁就有可能发病，甚至发生猝死。

    其次，临床医生对这个疾病的认识不够也是造成“隐匿性”存在的一个重要原因。由于很多临床医生对遗传性心律失常没有足够的意识和良好的临床思路，造成在临床诊断时发生误诊和漏诊。遗传性心律失常的主要症状就包括反复晕厥和黑朦，有些儿童在晕厥后会发生四肢抽搐，很多医生会把诊断思路习惯性地固定在癫痫上而发生误诊。在我们收治的患者中有20%的儿童都曾经被当做癫痫治疗多年，我们最近收治的一个23岁青年患者就是长QT综合征伴反复尖端扭转型室速导致晕厥，从12岁就开始按癫痫治疗，家庭为此承担了极大的经济和精神的双重压力。后来有一位医生在他发病时描记了一份心电图，才发现是尖端扭转型室速导致室颤发作。这些患者晕厥后由于缺氧状态的存在导致脑电波确实会出现异常放电，酷似癫痫表现，如果医生对遗传性心律失常的认知不足，就极有可能将这些年轻患者直接诊断为癫痫发作而导致误诊。

    我们可以将遗传性心律失常的隐匿性归结为三点：疾病本身存在隐匿性、筛查不够、医生认识不足。所以，目前最重要的是要普及心电图的筛查，但心电图在普查的过程中还是有些特征波形没有得到医生的足够重视：比如Brugada综合征患者经常会被误诊为不完全性右束支传导阻滞而没有引起重视；一些QT间期的延长目测不是很明显，而医生又不愿意进行手测时也会造成误诊；还包括过分依赖心电图机的自动测量也会存在一些误差。我们病区目前收治的一个儿童就是长QT Ⅱ型伴有双峰T波的病变，心电图机只测得了第一个T波而认为QT间期是正常的，实际上他的QT间期已经长达600毫秒。所以，我们认为要改善遗传性心律失常的检出现状，第一是提高检测手段；第二还要提高临床医生的诊治水平；第三就是拓宽临床医生对晕厥等疑似症状的诊断思路。要知道，恶性室性心律失常是儿童晕厥中恶性程度最高的病因。

    在遗传性心律失常患者的筛查过程中，除心电图以外的检测手段用于大范围预防性筛查目前还存在一定困难。应该说最有效的直接诊断依据是遗传学检查，也就是直接对突变基因的定位检查。但是，目前还是存在费用问题，特别是用于普查，还不太可能进行大范围推广。所以，还是应该对高危人群进行有效的心电学筛查，特别是对于已发晕厥的患者引起高度重视，在进行脑电图检查之后，还应到心内科由电生理专业的专科医师进行专科筛查。这一检查有着一套成熟的专业流程，而且我们会进行一些特殊心电图检测，比如胸前导联的上一肋间、上一二肋间；运动心电图不同时期的QT间期检测；动态心电图的反复捕捉等等，按照一定流程有针对性地进行。这样可使我们对儿童患者的检出率和确诊率得到极大提高。当然，我们希望在儿童群体的健康体检中进行心电学普查，而不仅仅是听听心肺、量量血压……

    CCheart：对于遗传性心律失常诊出率的提高，专科医师培养是如何进行的？

    张萍：心电图是筛查心律失常的基本手段，对于心电图，我们如何去提高基层医生甚至全体医生的认识，这是一个非常艰巨的问题。在这方面，我们已经做了一些工作。第一、我们在全国心律失常诊治巡讲中加入了遗传性心律失常的相关内容。第二、我们在每一年的“新概念心电图学习班”中也专门增设了遗传性心律失常的相关内容。第三、我们在郭继鸿教授担任主编的《临床心电学杂志》上刊载了遗传性心律失常心电图精要。我想，今后我们还应该在这些平台上进行系列讲座，将每一个遗传性心律失常的代表类型都提出来、讲下去。这样就会有助于大家对于遗传性心律失常认识的提高。除此之外，媒体的大力宣传也是非常重要，这需要广大专家和医生的共同参与，但国内对于遗传性心律失常，尤其是对此类心电图研究比较深入的专家确实较少，所以他们身上的担子是很重的。另外，我们也开展了遗传性心律失常的救助工程，这个救助工程原本只是针对经济困难的患者提供一些费用资助，但我认为，我们会在这个救助工程的帮助下将一些基层工作开展得更加深入。最后，我也希望国家有关部门能够将遗传性心律失常的诊治列为国家心血管疾病诊疗中的一项重要工作。

    CCheart：对于这类患者，ICD植入是否势在必行？植入后的ICD还存在哪些问题？

    张萍：对于已经确诊的遗传性心律失常患者，在针对恶性室性心律失常防治方面我们要对其进行危险分层。以长QT综合征和Brugada综合征为例，虽然长QT综合征按照基因分型已经分13型之多，但临床中常见的类型以长QT综合征Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型为主，在这三型中，最重要的危险因素是心脏骤停或晕厥病史，其次就是QT间期的长短（QT间期＞500毫秒为高危人群），对于长QT Ⅲ型为12岁以下男性患者风险最高，而长QT Ⅱ型则在成年女性患者风险较高，这可能与雌激素水平对于复极储备电流的影响有关。另外存在异常T波的患者，如T波电交替、QT间期适应性极度不良或危险因素较多等均为高危人群。在对遗传性心律失常的患者危险分层中，我们看到了明显的性别差异。根据这些危险分层筛选出来的高危患者，特别是已有晕厥和心脏骤停病史的患者，应该归为植入ICD治疗的Ⅰ类适应证，而对于没有病史仅存在其他高危因素的患者则可能属于Ⅱa或Ⅱb类适应证。无论在指南中如何划分适应证的等级，想要把住这些患者猝死风险的最后一道关还要依靠ICD植入，也只有ICD能够当此重任。所以只要条件允许且符合ICD植入指征的患者，我们都强烈建议尽早接受ICD治疗。遗传性心律失常患者的ICD植入与普通心律失常患者既相同又有所不同，它具有几个特点：第一，它是致命性室性心律失常唯一有效的治疗方法；第二，ICD的技术进展较快，近年来我们不断提倡无痛治疗和长寿型ICD的应用，对于遗传性心律失常的患者来说这是很重要的，因为遗传性心律失常患者群以青少年为主，如果使用老式ICD则4~5年就要更换，导致患者承担更大的经济压力和精神负担。第三，对于遗传性心律失常的年轻患者来说，目前ICD的问题是可能存在较高的误放电情况，原因是遗传性心律失常患者的电激动与正常人的心脏电激动不同。以长QT间期综合征为例，它的QT间期过长，T波就容易落在ICD心室感知不应期之外而造成再次感知，从而出现T波双计数。而在短QT综合征中，由于T波太过高尖，甚至超过R波振幅，也会造成误感知和双计数现象。所以，在遗传性心律失常患者ICD植入过程中，需要我们选择一个R波振幅感知良好、又能避免T波过感知的位置。但如致心律失常性右室心肌病（ARVC）、心肌致密化不全等这样的病变可能就很难找到一个适合的位置，在技术上有一定的要求和难度。另外，还有植入之后的管理问题。由于遗传性心律失常本身具有一些电学的特殊性，就可能造成患者的误放电。而多数患者同时服用抗心律失常药物，所以，在恶性心律失常发生时心室率可能相对偏慢，在常规的诊断设置下，这种情况就可能导致ICD出现漏诊。

    在不同的病因前提下，我们对于遗传性心律失常植入ICD的设置是不同的。例如ARVC患者，其主要恶性室性心律失常的发生机制是折返，且通常以持续性单形性室性心动过速为特征，它的特点是容易被快速刺激终止。所以，我们根据其特点就应在ICD设置中多用抗心动过速起搏功能（ATP），以增加应用无痛治疗终止室性心律失常的机会。相反，长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速患者的发病则以多形性室速为特征，它们的发生机制可能以触发为主同时存在自律性增强，快速心室起搏不但对于这些类型病变无效，而且有可能加速病情恶化，延误治疗。对于这类患者则应该尽早进行低能量直流电复律。所以，对于遗传性心律失常患者无论在术中还是术后都要仔细选择植入的位置和治疗程序。

    遗传性心律失常接受ICD植入的患者有相当一部分是儿童，儿童的ICD植入需要注意以下几个特点：一是随着身高的增长，其电极导线长度变得无法满足需求，所以在植入时要给出充分的预留量。二是儿童经常进行剧烈运动，这种情况下ICD需要更好的固定，防止其脱落或沉坠。三是儿童使用的电极更容易破损，因此我们要特别注意对儿童患者植入后的随访宣教和检查。四是儿童皮肤较薄弱，对于皮肤过薄的儿童，可以考虑胸大肌下植入。对遗传性心律失常患者来说，并非植入ICD就无忧无虑了，药物治疗和良好的生活管理是同样重要的。特别是对于那些运动或剧烈运动激发恶性室性心律失常的患者，要特别进行宣教。比如ARVC、长QTⅠ型、儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）患者就需要减少运动，但对于长QT Ⅱ型患者存在铃声促发风险，要强调其卧室不要放置闹钟、手机等物品，家属也不要猝然敲门以减少促发因素。 

    来源：《医心评论》第4期总第55期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）