文 /   刘学波 姚义安  同济大学附属东方医院

    左主干病变患者是发生急性冠脉事件的高危人群，是冠心病中最严重的问题，未经处理的左主干病变，其发生猝死的风险显著升高。与药物治疗相比，冠状动脉旁路移植术（CABG）能显著改善患者的预后，长期以来都认为左主干病变是CABG的绝对适应证。但随着冠心病介入治疗（PCI）水平提高、药物洗脱支架应用、抗血小板药物及抗凝应用策略改善，以及术后用药经验的提高，PCI作为CABG的替代治疗在左主干病变中有了越来越重要的地位；近期研究表明，左主干病变PCI治疗不劣于CABG治疗，而且安全性相似[1,2]。但尽管如此，由于左主干发生事件是灾难性的，左主干病变的PCI治疗中手术的安全性，手术术式的决策，术后即刻效果的评估是目前关注的热点，最优化PCI能进一步改善近远期临床结果。血管内超声（IVUS）及血流储备分数（FFR）等检查手段的出现，不但能提高左主干病变的检出率，也能指导左主干病变合理的治疗策略，判定治疗效果，提高手术成功率，降低远期心血管事件的发生。

    IVUS及FFR在左主干病变诊断中的应用

    目前冠脉造影是诊断冠心病的金标准，按传统诊断标准，非左主干病变冠脉狭窄程度超过70%被定义为严重狭窄，但由于左主干的重要性，如果超过50%以上的狭窄，即定义为严重狭窄，有干预指征。由于左主干解剖的特点，开口部位易发生造影剂充盈不佳，而且由于左主干较短，在病变弥漫情况下，常无正常参考血管对照，冠脉造影易漏诊或明显的低估/高估病变的狭窄程度。国外的一项研究表明，在冠脉造影正常，或者病变性质不确定的患者中，34%～76% IVUS检查可发现粥样硬化斑块[3,4]；造成这种偏差也可以是由于血管重构，因为血管重构后，可有大量的斑块负荷，但管径可能没有变化。另一方面，冠脉造影只对管腔直径有所描述，对病变及斑块性质了解较少，IVUS可明确病变性质、斑块负荷、形态和分布，对指导左主干病变的治疗，决定术式有很大帮助。

    IVUS除在明确诊断方面有意义外，还在指导左主干临界病变方面有重要意义。由于冠脉造影在左主干病变狭窄程度的判断存在明显的局限性，而IVUS显示血管的横截面，可以对管腔、血管和病变进行精确的测定，能避免不必要的支架置入，减少风险。有学者提出，管径和绝对管腔面积是判断血管狭窄的主要因素。Abizaid等研究发现最小管径（MLD）<2mm时心血管事件发生率为60％，2.0～2.5mm时为24％，2.5～3.0mm时为16％，>3.0mm为3％，这表明，左主干病变MLD在3.0mm以上，发生心血管事件的概率较低，IVUS测定的MLD是心脏事件的独立预测因子[5]。Fassa AA等研究显示，对左主干最小管腔面积（MLA）≥7.5 mm2者推迟行血运重建术，与MLA＜7.5 mm2即行血运重建术者在平均3年的随访中主要不良心脏事件（死亡、心肌梗死和再次血运重建术）的发生率的差异无统计学意义，而MLA＜7.5 mm2未行血运重建的患者预后较行血运重建的患者差[6]。Jasti等结合冠脉造影影像、IVUS结果及FFR结果分析发现，MLD在2.9mm或MLA在5.9mm以上，FFR基本大于0.75，左主干具有较好的生理功能[7]。而De La Torre Hernández等的随访研究也证实了这点，他们发现MLA<6 mm2行血运重建者预后与MLA>6 mm2相似，心血管事件也未明显增加，因此作者认为，界定MLA  6 mm2作为左主干临界病变的干预点，是可行的[8]。

    但IVUS只是提供病变的形态学信息，而功能学评价对指导临界病变的处理提供非常重要的价值。FFR可以作为判断左主干狭窄程度的另一重要手段。FFR是狭窄血管能达到的最大血流与该血管能达到的最大血流的比值[9]。目前认为，FFR<0.75是缺血的一个重要指标，对FFR<0.75的患者进行干预是有必要的。Jasti等研究发现，对FFR<0.75的左主干患者行血运重建，其3年无事件存活率与FFR>0.75者相似[7]。

    IVUS及FFR在左主干病变介入中的应用

    IVUS应用改善左主干病变介入治疗的预后，提高了PCI在左主干病变治疗的地位。尽管没有大规模、前瞻性临床研究的结果，但许多研究发现，IVUS指导的左主干治疗，心血管事件的发生率较无IVUS指导的左主干PCI治疗明显降低。与普通冠脉造影相比，IVUS优势体现在左主干PCI的各个方面：术前IVUS可了解开口及远端分叉病变尤其是对前降支和回旋支的累及程度，指导器械的选择，有助于治疗策略的制定（单支架或双支架策略，不同术式）；术中左主干血管直径的精确测量利于选择合适的支架大小，可指导支架释放，部分病例中可帮助了解重置导丝的准确路径、开口支架定位和病变的准确长度；术后可评估治疗即刻效果。除具有一般分叉病变的特点，左主干的直径与前降支、回旋支的直径差异大，支架尺寸的选择（兼顾远段的分支和近段的主干）、支架是否扩张完全（尤其在斑块负荷最重和前降支或回旋支开口处）、贴壁是否良好（左主干的近段支架）、病变是否被覆盖完全和排除支架边缘夹层均是IVUS需要观察的内容。对左主干分叉病变行IVUS检查时，均建议有前降支-左主干、回旋支-左主干的IVUS成像，有助于完整了解左主干分叉的解剖信息。

    IVUS指导的左主干治疗从裸支架时代开始，Park SJ等研究了IVUS指导左主干斑块旋切的治疗，结果显示，支架置入前进行IVUS引导下的斑块旋切术可以减少支架内再狭窄的发生率（8.3% vs. 25%，P=0.034）[10]。对有保护的左主干病变，IVUS同样可判断预后。Hong等研究了87例IVUS指导支架置入的有保护的左主干病变患者，术后即刻成功率达99％。多因素回归分析显示，唯一预测靶血管重建的是介入后IVUS检查管腔面积，他们发现左主干介入治疗后管腔面积≥7.0 mm2者靶病变血运重建率为7%，而管腔面积＜7.0 mm2者靶病变血运重建率为50%（P=0.0011）[11]，这一方面提示有保护的左主干置入支架是安全有效的，另一方面也提示我们，为降低心血管事件，左主干病变的介入治疗，MLA应达到7.0mm2以上。IVUS指导的药物洗脱支架治疗同样有较好的效果，Park SJ等研究发现，IVUS指导下的药物洗脱支架治疗左主干病变较无IVUS指导组死亡率明显降低（HR=0.429；95%CI：0.211～0.872）。采用IVUS指导组的3年生存率（95.2%）明显高于无IVUS指导组（85.6%）（P＜0.001）[12]；IVUS还指导切割球囊对左主干病变的处理及冠脉内定向切除对左主干的治疗，研究均表明，手术均安全有效，预后较好。

     FFR评价左主干病变的注意点

    如采用冠脉内用药方式，由于开口病变而害怕阻断血流的指引导管须送入左主干开口，保证腺苷等扩血管药物充分进入冠脉，真正达到最大充血状态，准确评估左主干病变的狭窄意义。如合并前降支或/和回旋支近、中和远端的显著狭窄性病变时，测定左主干病变（无论开口或分叉）的FFR值前，须解除前降支或/和回旋支的狭窄病变，否则，左主干病变FFR值会被高估。如左主干分叉病变，压力导丝分别置于前降支和回旋支，得到2次不同的FFR测定值。

    综上所述，IVUS对左主干病变发现与判断，指导临界病变的治疗及协助PCI治疗方面有重要意义，而FFR在左主干功能方面，协助判定左主干治疗方面有重要意义。在左主干病变的诊治中，IVUS与FFR分别提供解剖和生理信息，两者互为补充，已成了不可或缺的检查手段。

    参考文献备索

    来源：《医心评论》第4期总第55期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）