文 / 陶贵周  辽宁医学院附属第一医院

    摘　要  心房颤动是临床上最常见的快速性心律失常，其病因复杂，在病因诊断中存在一些误区。本文将这些误区大致归纳为3个方面，并分别进行讲述。

    关键词   心房颤动；病因诊断

    众所周知，心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速性心律失常，治疗原则之一是针对病因治疗，但房颤病因复杂，在病因诊断中存在以下三方面的误区。

    一、将房颤的器质性病因扩大化

    在临床工作中，医生看到房颤往往认为患者有原发性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等。尤其是对于老年患者，甚至进行常规的冠状动脉造影，而造影结果往往却是正常的。

    1. 冠心病：房颤通常与冠心病无明显关系，除非合并急性心梗、心衰或高血压。只有冠心病而没有这些合并症的患者中，房颤的发生率只有2%。但是，由于冠心病在人群中的发病率高，所以冠心病是房颤最常见的合并症之一。在AFFIRM研究[1]中，入选的房颤患者38%合并有冠心病。急性心梗患者合并房颤者不多见，但心梗后一段时间内房颤的发生率为6%～20%[2]。心梗后房颤最主要的原因为左室功能不全和心力衰竭。

    2. 高血压性心脏病：高血压患者合并房颤的绝对比例并不高，但由于高血压在人群中的发病率较高，使其成为与房颤相关的最常见疾病，其影响房颤的病理机制在于可导致左室肥厚和左房增大。在AFFIRM研究中入选的4060例房颤患者中，71%有高血压病史[1]。Framingham研究表明：（1）左室厚度每增加4mm，发生房颤的危险增加1.3 倍；（2）左室质量每增加一个标准差，房颤的危险增加1.2倍[3]。

    3. 风湿性心脏病：过去认为，风湿性心脏病为房颤的最常见病因，但是随着风湿性心脏病发病率的逐年降低，其引起的房颤病例已不多见。如去除风湿性心脏病的影响，人群中房颤患者将会减少5%（男性）和18%（女性）[4]。此外，房颤与患者的年龄、二尖瓣狭窄病史长短、左房增大、P波异常、PR间期延长和房性早搏有关。

    4. 心肌病：据估计，在心肌病进展过程中，有15%～30%的患者发生房颤[5]。习惯上认为扩张性心肌病患者心房心室扩大是引起房颤的主要原因，但是据Framingham心脏研究室的报道，在多数情况下心力衰竭是房颤的主要原因。肥厚性心肌病患者近30%可以发生房颤，其原因主要为常常伴有左室显著肥厚、顺应性减低、舒张功能障碍等。

    二、忽视心外因素引起的房颤

    在引起房颤的病因诊断中，习惯上考虑到常见的上述几种心血管疾病，但往往忽视心外因素引起的房颤，如肺栓塞、大量饮酒、甲亢、肥胖及药物等。

    1. 肺栓塞：Weber等的研究表明，10%确诊的肺栓塞患者发生房颤[6]。

    2. 饮酒：慢性酒精摄入是房颤复发危险因素最近已被证实。基于人群的前瞻性研究[7-9]，表明过量饮酒和房颤的发生存在联系，且男性比女性更加明显。约35%的新发房颤与大量饮酒有关，有人观察到，周末或假期时因房颤就诊的患者明显增多，因此房颤被称为“假日综合征”。

    3. 甲亢：老年性甲亢患者中，20%～25%并发房颤，而中青年患者中，房颤不多见。老年房颤患者合并甲亢，确定房颤的病因与甲亢有关十分重要，因为甲状腺功能恢复正常的6周内，60%的患者会自发转为窦性心律[10]。甲状腺功能恢复越快，房颤转复率越高。

    4. 肥胖：前瞻性的研究明确提示肥胖是房颤发生的危险因素[11]，总体而言，肥胖者的房颤风险为正常个体的1.5倍。

    5. 药物：某些药物如茶碱、咖啡因和其他拟交感活性药物与房颤发生相关[12]。迷走神经活性增加也会导致房颤或使房颤发作时间延长。增加迷走神经活性的药物如地高辛等对房颤可能会产生类似影响。

    三、某些特发房颤并非无原因可查

    近年来，随着心电标测技术的发展及遗传学的发展，房颤电生理机制的研究不断深入，发现“某些孤立性房颤”是有原因的，目前通过射频消融术可以根治。

    1. 忽略预激综合征合并房颤的诊断：由于房室结折返性心动过速、房性心动过速、房扑、房室折返性心动过速等可以引起房颤，房颤成为持续性的时候有时可掩盖前期存在的心律失常，而消除这些合并的心律失常，房颤可能就不再发作[13]。根据旁路与正路前传功能的强弱，将预激综合征并发房颤患者的心电图表现分为以下3种类型。

    （1）旁路前传优势型：主要见于旁路前传功能强的显性预激综合征患者，也见于不适当使用房室结抑制剂使房室结-希氏束前传“封闭”，房颤仅能或主要经旁路前传至心室。心电图特点：心室率快而不规则，心跳次数常达200次/分以上，QRS波群宽大畸形，时限常达0.14～0.16s ，即QRS波群呈完全预激型。

    （2）房室结-希氏束前传优势型：常见于隐性预激综合征患者。由于房室旁路没有前传功能(隐匿性预激综合征) 或前传功能差(间歇性预激综合征)，房颤主要经房室结-希氏束前传。心电图表现与一般的房颤类似，QRS波群以正常形态为主，偶有旁路前传引起的部分性或完全性预激 QRS波群。

    （3）中间型：该型心电图的表现介于上述两型之间，房颤经旁路和房室结-希氏束前传，心室率不规则，心跳次数达150～200次/分，可见完全预激性、部分预激性和正常QRS波群。临床有时误诊为房颤伴束支阻滞。

    2. 家族性房颤：是一种原发性心电疾病，科学家发现大约100个基因与房颤的激发和持续及心房重构的病理生理有关。明确责任基因、探究突变基因功能将有助于提高我们对房颤发病机制的认识。家族性房颤主要为编码心肌细胞不同电生理特性的钾离子通道基因，包括KCNQ1[14]、KCNE2[15]、KCNJ2[16]、KCNA5[17]以及KCNH 2基因的变异。同时，还发现钠通道基因SCN5 A。 此外，钙离子释放钙通道RyR2基因变异也与房颤的发生有一定的因果关系。这些研究结果初步揭示了遗传因素在房颤病因学中的重要作用。

    3.局灶房颤：某些阵发性房颤的患者存在肺静脉或其他部位快速发放的冲动，这些患者也常无器质性心脏病，可误诊为特发房颤。因一个患者可同时出现房性早搏、房性心动过速、心房扑动和房颤，误诊为紊乱性房律。目前这类患者通过射频消融术可以根治[18]，应加强局灶消融后房颤的识别。

    4. 将房颤伴长间歇误诊为慢快综合征：房颤尤其是阵发房颤伴长间歇的患者临床并不少见。大部分此类患者中，窦性心律通常不慢，且变时性良好，其“病窦”是“假” 的。其房颤多是原发性的，而窦房结功能障碍可能是继发性、一过性和可逆性的。房颤伴长间歇心电图特点：（1）患者平均心室率大于60次/分（慢快综合征平均心室率小于50次/分）。（2）阵发性房颤反复发作，发作中止时出现程度不同的超过3 s的窦性停搏，可伴有持续时间不等的窦性心动过缓、交界性逸搏或交界性逸搏心律，最长窦性停搏8～10s。（3）长间歇发生在房颤等快心律失常后（慢快综合征在缓慢心室率基础上发生）。

    综上所述，房颤的发病率逐年提高，病因及危险因素较多，房颤发生机制非常复杂，因此，作为一个临床医生，对房颤患者的病因诊断应该走出误区：不要把房颤的病因草率地归纳到常见的几种器质性心脏病；寻找房颤的病因及危险因素，要想到心脏以外的其他各种因素；某些特发性房颤并不“特发”，是有原因可查的，射频消融术根治效果明显。

    参考文献：略

    来源：《医心评论》第4期，总第55期。