文/方唯一 韩文正 上海市胸科医院

    冠状动脉旁路移植术（CABG）曾经是左主干病变和多支血管病变等复杂病变的首选治疗手段，但随着冠脉介入治疗技术（PCI）的进步以及裸支架时代向药物涂层支架时代的转换，这些曾经是PCI治疗的禁区也逐渐成为了介入治疗医师探索的领域。

    当然，即使目前在复杂病变的介入治疗成功率上较以前已经有了大幅的提高，但其治疗的远期效果究竟如何依旧在心脏外科医师与心脏内科介入医师之间争论不休。SYNTAX研究作为首个针对左主干病变和（或）三支病变的随机对照试验为这个难题提供了一个客观的依据。该研究所提出的SYNTAX评分概念通过冠状动脉病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点进行危险分层，从而对临床医师的诊疗手段提供了一定的指导。

    1.SYNTAX评分系统

    SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。在2008年的ESC大会上首次公布了SYNTAX随机对照研究的结果，其结果一经公布便引起了世界的瞩目。而SYNTAX评分正是基于该研究所提出的一种新的冠脉评分方法，它主要基于冠状动脉病变的解剖特点进行分类，期望建立一种利用冠状动脉影像学对病变复杂程度进行分级的评分标准，进而为血运重建策略（CABG或PCI）提供指导。

    YNTAX评分系统主要是基于AHA冠脉节段划分标准、Leaman评分、ACC/AHA病变分类、完全闭塞病变分类、Duke分叉病变分类及专家共识，根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。

    1.1 SYNTAX评分中血管段划分

    冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段（表-1），不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。

    表-1 冠状动脉区段定义及权重指数

      1.2 SYNTAX中的病变分类

    SYNTAX评分中的病变分类主要基于Leaman评分和ACC/AHA病变分类的方法。对于管腔狭窄程度超过50%和血管直径大于1.5mm的病变定义为一个独立病变，多个串联病变之间长度小于3个参考血管直径（4.5mm）定义为一个独立病变。具体ACC/AHA的病变分类则建立在病变长度、偏心性、成角性、钙化、累及边支、血栓和狭窄程度上。具体的SYNTAX评分分类指标可参见表-2。

    表-2 SYNTAX评分的病变分类

   狭窄程度
　    完全闭塞                                       ×5
　    明显狭窄（50%～99%）               ×2
    完全闭塞
　    病程＞3个月或时间不明                 +1
　    钝性残端                                        +1
　    桥状侧支                                        +1
　    闭塞远段显影程度                          +1/未显影病变节段
　    边支：存在，＜1.5mm                   +1
　    多个边支＜1.5mm或≥1.5mm          +1
    三分叉病变
　 1个病变节段                                      +3
　 2个病变节段                                      +4
　 3个病变节段                                      +5
　 4个病变节段                                      +6
    分叉病变
　Type A, B, C+1
　Type D, E, F, G+2
    成角＞70度                                       +1
    开口狭窄                                           +1
    严重扭曲+2
    病变长度＞20mm                             +1
    严重钙化+2
    血栓性病变                                       +1
    弥漫性/小血管病变                           +1/每个病变节段

     SYNTAX评分的最终结论包含了12个主要问题，分为2个大类。第一类问题是冠状动脉优势类型、病变数目以及病变累及节段，病变数最多为12个。病变可以累及1个或多个血管段，评分时每个血管段均应当计算，每个病变累及血管段数无限制。第二类问题涉及的是病变特征，其主要内容可以见表-2，评分时应当以累及血管段的权值为基础进行分值的加减。其中弥漫性病变/小血管病变并不涉及某一具体病变，而应当通过冠状动脉整体情况进行评判。

    SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。在整个SYNTAX研究中，专家对于SYNTAX评分有如下的共识：积分较低患者（0~22），可以根据患者个体情况、患者及医师的意向选择PCI或CABG；中度积分患者（23~32），应根据患者具体情况与并发症选择PCI或CABG；积分较高患者（≥33），病变大多比较复杂，应当选择CABG治疗。

    2. SYNTAX评分的应用

    2.1 SYNTAX评分在SYNTAX研究中的应用

    SYNTAX研究是首个针对使用药物涂层支架进行PCI治疗和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的随机对照临床研究。目前整个研究至今已经公布了其3年的临床研究结果。综合整个3年的研究结果，CABG在与PCI的比较中，其整个MACCE发生率均要显著低于PCI组，但如果将患者参照SYNTAX评分进行低分（0~22）、中分（23~32）及高分（≥33）的重新分析后，其结果则略有不同。

    2008年ESC大会首先公布了SYNTAX研究的1年随访结果，其中在MACCE的发生率上CABG组要明显优于PCI组（12.4% vs. 17.8%，P=0.002），而这一差异则主要源于PCI组再次血运重建率的增高（5.9% vs. 13.5%，P＜0.001），两组患者在联合安全终点（全因死亡/心肌梗死/卒中）上并没有显著差异。以SYNTAX评分进行分层后可以发现，在低分和中分患者中两组的MACCE发生率相似，仅仅在高分患者中CABG组MACCE的发生率要明显优于PCI组（10.9% vs. 23.4%，P＜0.001）。2009年ESC上再次公布了SYNTAX研究2年随访的结果，其结果与其1年的随访结果惊人的相似，CABG组的MACCE发生率依旧要低于PCI组（16.3% vs. 23.4%，P＜0.001），其主要原因仍然是PCI组的再次血运重建率高（8.6% vs. 17.4%，P＜0.001）。进行SYNTAX评分分层后，依然只是在高分患者中MACCE的发生率CABG组要显著高于PCI组（15.4% vs. 28.2%）。在2010年TCT大会上，SYNTAX研究3年的随访结果较前则略有不同，虽然CABG组MACCE的发生率依旧低于PCI组（20.2%vs.28.0%，P＜0.001），但这一结果的突出点已经由原先的再次血运重建率转向了病变的部位。其中三支血管病变患者中MACCE的发生率CABG组明显低于PCI组（18.8% vs. 28.8%，P＜0.001），但在左主干病变患者中CABG组与PCI组的MACCE的发生率并无统计学意义（22.3% vs. 26.8%，P=0.2）。以SYNTAX评分进行分层后发现，在三支病变患者中仅低分患者的MACCE发生率CABG组与PCI组相似（22.2% vs. 25.8%，P=0.45），中分及高分患者中CABG组均显著低于PCI组（16.8% vs. 29.4%，P=0.003，17.9% vs. 31.4%，P=0.004）；在左主干病变患者中则仅在高分患者中两组的MACCE发生率具有统计学意义（21.2% vs. 37.3%，P=0.003），在低分及中分患者中两组并没有统计学差异。

     因此，基于上述的研究结果可以以发现，在低分及中分的患者中尤其是左主干病变患者，PCI与CABG具有相似的MACCE发生率。因而，对于病变复杂程度较低的低分及中分患者来说（尤其是左主干病变患者），PCI可以作为CABG的一种有效的替代治疗方案，但对于高分患者，CABG依旧应当是临床首选的治疗手段。

    2.2 SYNTAX评分在其他研究中的应用

    2.2.1 SYNTAX评分在ART II研究中的应用

    ARTS II研究中主要入选多支病变患者，进行西罗莫司涂层支架（SES）治疗，随后与ART I入选的裸支架置入组和CABG治疗组进行最终的MACCE发生率情况的比较，1年随访结果提示SES组在无MACE生存率上与CABG无明显差异（89.5% vs. 88.5%，P=0.46），而在无血运重建生存率上SES组则要明显低于CABG组(91.5% vs. 95.9%，P=0.003）。在ART II中，通过SYNTAX评分进行分层：＜16（n=209），16~23（n=199），＞23（n=199），研究后发现3组的无MACCE存活率分别为：88%，80.2%及73.3%。低分组与中分及高分组比较后，其无MACCE的存活率均有显著差异。同时，死亡/心肌梗死/脑卒中联合发生率（2.9%、3.6%和15%，P=0.001）和再次靶血管血运重建率（5.8%、6.4%和15%，P=0.01）也随着SYNTAX评分的增高而升高。而在5年的随访研究中发现，PCI进行部分血运重建的患者中，SYNTAX高分组与中分组（HR=0.5，95%CI：0.28~0.91，P=0.02）及低分组（HR=0.56，95%CI：0.32~0.96，P=0.04）比较时，其无MACCE存活率要明显降低。因此，SYNTAX评分是PCI患者远期临床结果最强的独立预测因子之一。

    2.2.2 SYNTAX评分在无保护左主干研究中的应用

    Capodanno等人从2003年至2008年连续入选了255例左主干病变患者，所有患者均在左主干内置入Cypher或TAXUS支架，随后对SYNTAX评分进行分层，分为：≤18（n=79）、19~27（n=91）、＞27（n=85）三组。结果显示，1年随访低、中、高三组心源性死亡发生率分别为2.5%、1.1%和13.1%；MACE发生率分别为7.4%、21.4%和20.4%。在多因素Cox比例风险回归分析提示，SYNTAX评分可以显著预测1年心源性死亡危险（校正HR=1.15，95%CI：1.05~1.26，P=0.003），但SYNTAX评分并不能预测1年再次靶病变血运重建率（5%，19.6%，7.2%；HR每增加1个单位，95%CI：0.96~1.05，P=0.859）。

    2.2.3 SYNTAX评分在急性冠脉综合征（ACS）研究中的应用

    ACUITY研究的非ST段抬高心肌梗死亚组中入选2627例患者，Palmerini等人将这些患者参照SYNTAX评分分为三组：＜7（n=854）、7~12（n=825）、≥13（n=948）。三组患者在1年随访结果中提示，1年的死亡率分别为1.5%、1.6%、4.0%（P=0.0005）；1年心源性死亡率分别为0.2%、0.9%、2.7%（P＜0.0001）；心肌梗死再发率分别为：6.3%、8.3%、12.9%（P＜0.0001）；靶血管血运重建率分别为：7.4%、7.0%、9.8%（P=0.02）。通过校正分析后SYNTAX评分可以作为1年死亡率（HR=1.04，95%CI：1.01~1.07；P=0.005）、心源性死亡率（HR=1.06，95%CI：1.03~1.09；P=0.0002）、心肌梗死率（HR=1.03，95%CI：1.02~1.05；P＜0.0001）以及靶血管血运重建率（HR=1.03，95%CI：1.02~1.05；P＜0.0001）的有效预测因子。因而，在非ST段抬高心梗患者中，SYNTAX评分同样可以作为1年甚至长期预后的评价指标。

    3. SYNTAX评分的不足

    虽然SYNTAX积分对于复杂病变PCI与CABG治疗手段的选择具有一定的指导意义，但是由于SYNTAX评分主要基于患者冠状动脉病变的解剖学特征，并没有纳入临床相关因素，因此在预测复杂冠状动脉病变患者的临床预后仍然具有一定的局限性。在2009年TCT大会上，Serruys曾提出未来的临床SYNTAX评分可采用SYNTAX评分×[年龄/EF值+1（如果肌酐＞177.6 µmol/L）]的评分方法。

    虽然对于PCI患者的预后SYNTAX评分的作用得到了许多试验的肯定，但由于接受CABG治疗的可行性和临床效果主要依赖于远段血管条件而并非病变本身复杂程度，因此对于CABG患者的预后SYNTAX评分并没有体现其优势。Capodanno等人在结合了EuroSCORE和SYNTAX评分后提出了一个总体危险分类系统（GRC），从而对复杂病变患者进行综合评分。

    此外，许多临床试验的SYNTAX评分后分层标准不同，因此造成了试验由于SYNTAX评分本身在计算上较为复杂，其临床实际的操作性也有待提高。

    综上所述，目前SYNTAX评分系统能够为临床复杂冠脉病变的患者提供治疗手段选择上的指导，同时对于复杂病变甚至非ST段抬高心梗PCI术后的患者预后具有一定意义。但由于其评分手段仍然存在一定的复杂性以及局限性，SYNTAX评分仍然需要通过大量的临床试验进一步完善和改进。 

    来源：《医心评论》第4期，总第55期。 （如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）