文/张树龙  大连医科大学附属第一医院

    摘要　导管消融是治疗室性心动过速（室速）的重要手段。目前主要标测方法有激动标测、起搏标测及电解剖瘢痕区域标测，激动标测仍然是最可靠的标测方法。由于室速（特别是器质性心脏病室速）可导致血流动力学不稳定，使导管消融治疗受到限制。心脏辅助装置可在室速发作时提供循环支持，维持血流动力学稳定，使室性心动过速的导管消融更加安全有效。

    器质性心脏病所致的室性心动过速（室速）是一种威胁生命的心律失常。近年来，对心肌梗死后室速和致心律失常性右室心肌病所致室速的标测认为，绝大多数器质性心脏病所致室速是瘢痕相关性的折返性心动过速。随着技术及器械的进步，对室速折返环关键区域的导管消融逐渐成为药物难治性室速，特别是频繁出现ICD放电患者的一线治疗方案。尽管起搏标测、电解剖标测识别瘢痕区域、非接触球囊标测、舒张期电位标测等方法已取得了一定的消融成功率，但激动标测和拖带标测仍是最有效的标测手段。由于大多数室速易发生血流动力学不稳定，从而限制了激动标测和拖带标测，手术效果不甚理想。心脏辅助装置作为循环辅助工具，能够在室速诱发时提供稳定的循环支持，增加导管消融的有效性及安全性。

    1 心脏辅助装置的分类

    心脏辅助装置可分为经皮临时心脏辅助装置和持续性心脏辅助装置，经皮临时心脏辅助装置又可分为主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation, IABP）、经皮左心室辅助装置（Percutaneous left ventricular assist devices, PLVAD）及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）。

    2 经皮临时心脏辅助装置下的导管消融

    2.1   主动脉内球囊反搏

    IABP被广泛应用于存在严重急性血流动力学障碍的患者，可增加急性心肌梗死心外膜下心肌的血供，虽无明确的证据表明IABP能独立改善这些患者的长期预后，但仍作为辅助和过渡手段得到应用。IABP对血压及冠脉血流的影响依赖于患者左室的功能，对于室速导致的完全性血流动力学崩溃的患者，只能够提供非常有限的循环支持，目前未应用于导管消融的循环支持。

    2.2   经皮左心室辅助装置

    PLVAD均为轴流泵，目前被FDA批准的可以应用临床的PLVAD有2种，一是TandemHeart装置，通过建立左房-股动脉旁路系统提供循环支持，流入鞘管经股静脉-房间隔途径置入左心房，抽取氧合血液，通过体外中心血泵，再经流出鞘管将血液输送至一侧或两侧股动脉，能够提供最高4L/min的血流速度；另一是Impella装置，通过建立左房-升主动脉旁路系统提供循环支持，导管经股动脉逆行将流入口置入左心室，流出口置入升主动脉段，流入口与流出口之间内置一微型轴流泵，通过内置的导线与体外控制器连接，从左室抽取的氧合血液泵入升主动脉，Impella 2.5（ The Impella 2.5 system）能够提供最高2.5L/min的血流速度。

    两者各有利弊，TandemHeart装置能够提供更高的血流速度，但是需要经房间隔穿刺放置一个14Fr鞘管进入左心房，对同样需经房间隔途径的导管消融术有一定影响。Impella装置提供相对较低的血流速度，但是经股动脉逆行进入左室，不存在上述问题。当然，不论应用何种装置，都应避免相互触碰，这就限制了消融导管在心脏内的活动。Abuissa 等在Impella系统支持下，对3例器质性心脏病所致的多形性室速患者进行了导管消融，Impella泵设定为最高输出（2.5L/min），尽管明显低于正常的每分搏出量，但在长时间室速过程中（最长持续达3小时），这3例患者没有出现症状性体循环灌注不足及脏器功能失代偿，且术后精神状态及肾功能基本正常。在随后6个月的随访时间内，未再发作临床可见的室速。同样的，Friedman等报道1例55岁的室速患者，在窦律下行导管消融后，仍有室速反复发作，频繁出现ICD放电。遂决定再次行导管消融术，在TandemHeart系统的支持下诱发室速并保持了血流动力学稳定，成功地进行了消融。

    2.3  体外膜肺氧合

    体外膜肺氧合（ECMO）主要由膜肺和血泵组成，分别用来替代肺功能和心脏功能，血液从静脉引出，通过膜肺进行氧合，排除二氧化碳，在体外血泵的推动下，将氧合血液回流入静脉或动脉。

    ECMO最初用于冠脉血管血运重建的导管介入治疗。Carbucicchio等尝试在ECMO的帮助下，对19例伴有反复室性心律失常发作的器质性心脏病患者进行了导管消融，包括冠心病11例、扩张型心肌病6例、致心律失常性右心室发育不良2例。平均手术时间为4小时20分，平均ECMO应用时间为125分钟。在ECMO支持下平均动脉压（Systemic arterial pressure）由室速发作时的平均45mmHg上升到68mmHg，能够较好地耐受手术。结果10例患者消融成功，未再诱发室速。余9例患者可诱发出室速，其中5例患者仅能诱发出非临床可见的室速图形，4例患者仍能诱发出临床可见的室速图形。

    尽管初期的临床经验较少，但是这一系列的病例报告显示，PLVAD及ECMO对血流动力学的支持是确切的，在
室速消融方面有着良好的应用前景。

    3 持续性心室辅助装置（Durable VAD）

    持续性VAD将心脏内的一部分血液引流到辅助装置中，并通过VAD提供的机械动力重新注入循环系统，部分或完全
替代心脏的泵血功能，从而减轻心脏负担，保证全身组织、器官的血液供应。持续性VAD常被用于心脏移植前替代治疗。最近，VAD也被批准用于严重心肌病及心衰患者的终末期治疗。

    3.1  持续性心室辅助装置在心衰伴室速患者中的应用

    即使在经验丰富的电生理中心，应用导管消融术完全治愈持续的、反复发作的瘢痕依赖性室速仍然较为困难。这些
难以治疗的室速患者往往预后不良，频繁发作的ICD放电更加重心室功能的损伤及心理负担。

    持续性VAD不但可以给予心衰伴电风暴（VT storm）患者循环支持，还有可能阻止其室速的反复发作。即使仍有室速发作，由于VAD能够维持血流动力学稳定，显著改善患者的临床症状及生活质量。另一项研究发现，持续性VAD术后患者心肌细胞的β受体敏感性及其在心肌细胞内的分布密度增加，心肌收缩力增强。Drakos等研究植入持续性VAD后的15例患者发现，心脏微血管密度增加了33%。此外，有报道称持续性VAD能在导管消融中给予循环辅助，从而增加手术成功率，降低手术风险。

    如果患者合并有严重的右室射血分数减低，可能需要双心室辅助装置。Farrar等证明，在等待心脏移植的患者中，给予双心室辅助装置，可以耐受较长时间室颤及心脏停搏。

    3.2  持续性VAD植入术后的室速消融

    一般来说，大多数患者植入持续性VAD后能较好的耐受室速。但是，如果VAD植入术后患者反复发作恶性心律失常，可能导致右室功能受损，血流动力学不稳定，进行导管消融是这些患者可选方案之一。虽然VAD提供了血流动力学的稳定，医生能够更精细有效地激动标测和拖带标测。但是VAD植入术后的导管消融仍有几个亟待解决的问题：首先，由于心室负荷减轻，左室容积会明显地缩小，影响导管的移动；其次，应避免导管消融损坏VAD；最后，尽管有血流动力学上的支持，右心衰患者仍难以耐受长时间的室速。为了避免右心功能失代偿，应该限定手术中室速持续的时间。

    尽管这些技术相当困难，但在一些拥有专业器械及丰富经验的电生理中心，心脏辅助装置下室性心动过速导管消融还是安全有效的。

    4 心室辅助装置相关的室性心律失常

    尽管VAD可以阻止电风暴患者反复发作室速，但对于一部分患者来说，植入这些装置也可引发恶性室性心律失常，带来严重的后果。一个大型的回顾性研究分析了100例植入左心室辅助装置的成年患者，发现单形性室速较植入之前显著增加，而多形性室速或室颤有所减少。

    几项研究显示应用VAD后室性心律失常的发生率约为22%～36%。而Anderson等研究发现对于长期应用非搏动性VAD的患者，持续性室性心律失常的发生率高达52%，其中75%的室性心律失常发生在植入VAD后的前4周，没有患者因此死亡或导致症状恶化。Bedi等研究发现发生植入VAD后一周之内的室性心律失常常导致预后不良，死亡率高达54%。

    VAD能够减轻心脏负担，但也可导致一系列不适当的心肌电重构及结构重构。对于植入VAD的患者，可以在术后早期观察到QTc延长，提示室速的发生率可能增加。Harding等认为在左室流出道植入VAD鞘管时可造成心肌损伤，进而引起传导阻滞、传导延迟等，并增加室性心律失常的发生率。Ziv等 发现电解质异常也可能为VAD术后室性心律失常的独立危险因素。当前一些VAD不能很好地根据自身心脏负荷调整泵血速度，一旦回心血量减少，心脏负荷就会锐减，导致心肌做功增加及室性心律失常。Bedi等认为缺血性心肌病所致的心衰患者VAD术后室性心律失常发生率高，可能与心肌重构、纤维化及心内膜下持续性缺血有关。另外，有室性心律失常史的患者在植入VAD前可能已经植入了ICD，这种情况下，VAD与ICD相互作用，影响ICD的程控。

    Refaat等研究提示VAD术后室性心律失常发生率增加与未应用β受体阻滞剂显著相关。许多患者在植入VAD前心衰症状明显，有严重的体液潴留，未应用β受体阻滞剂，但建议植入VAD后加用β受体阻滞剂以减少恶性心律失常发生，改善预后。

    5 跟踪心室起搏心房（Ventricular Synchronized Triggered Atrial Pacing, VSTAP）

    室速对于血流动力学的影响是多种生理因素相互作用的结果。快速的心动周期导致心脏舒张时相缩短，心搏出量减少，心肌收缩力降低。然而，这只是众多影响因素之一。其它一些因素还有：心肌缺血削弱心肌顺应性及收缩力；反常的激动方式打乱了心房心室正常的收缩顺序，导致心房泵血功能丧失及二尖瓣返流；不适时的心房收缩引起心房内压力感受器兴奋，导致周围血管舒张，血压下降。

    跟踪心室起搏心房使心房与心室按1:1规律收缩。减少上述心房与心室激动不同步所致不良反应，增加心室充盈和每搏输出量，阻止二尖瓣返流。VSTAP最初由Hamer等引入到反复室速发作患者的电生理检查，用于稳定血流动力学。Piccini等报道1例患者，于RR间期中点起搏心房，原先的交替脉快速消失，收缩压稳定上升20mmHg，并伴随有心脏指数的显著增加。

    当然，VSTAP也存在一些明显的不足，它不能应用于心室率太快的室速，更重要的是，在拖带标测时需要暂停起搏以避免起搏信号干扰。但是作为非侵入性治疗手段，可以在VAD基础上给予患者更好的血流动力学支持。

    6 结语

    目前，导管消融术治疗器质性心脏病所致的室性心动过速仍富有挑战性。心脏辅助装置能够提供循环支持，从而允许对室性心动过速进行更精确的电生理检查，为解决这个问题提供了一个新技术，前景令人期待。当然，目前应用心脏辅助装置对血流动力学不稳定的室速进行消融也存在较多问题：这些技术可能导致一些并发症，如增加单形性室速发生率、溶血、出血、血栓栓塞等；操作复杂，需要多学科（如心内科、心外科、麻醉科等）密切合作；消融费用明显增加；仍然缺乏大样本的临床试验等。因此，我们需要严格筛选病例，多专业通力合作，以期达到最优化治疗，减少并发症发生。

    参考文献略。 

    来源：《医心评论》第5期，总第56期 ，责编/邢君（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn。）