文 / 谢公元 美国密苏里大学  译 / 商志伟 本刊编辑部

     谢公元　美国密苏里大学心血管内科学高级教员、临床医学教授，超声心动图实验室主任，心脏影像中心副主任。研究领域：心脏成像和心脏瓣膜病。美国心脏病学院院士（FACC）。JACC、 AHJ、 AJC 、和JASE杂志审稿人。

    随着人口老龄化，在临床实践中我们遇到的钙化性主动脉瓣狭窄患者越来越多。在过去几年中，该领域已取得了重大进展。本文选择了3 个临床相关主题进行报道：经导管主动脉瓣移植 （TAVI），射血分数正常的低血流/ 低压力阶差的严重主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄的治疗。

    经导管主动脉瓣移植（TAVI）

    病例报告：88 岁老年女性白人患者，劳力性呼吸困难加重几周入心脏诊所。患者有高血压、慢性肾病和主动脉瓣狭窄病史。此次多普勒超声心动图显示主动脉瓣口面积0.8 cm2，较1 年前的1.0 cm2明显减小。经心胸外科专家会诊，由于合并症以及年龄因素，考虑该患者行外科主动脉瓣置换有很高风险，因此建议行TAVI。

    TAVI是新近发展起来的新的微创疗法。通过经股或经心尖途径，采用扩张式支架将病损瓣膜破坏后主动脉组织瓣膜能够释放到主动脉瓣位置 （图1）。当前，有Edwards SAPIEN 和Corevalve Revalving System 两种人工瓣膜用于TAVI。不适宜行外科AVR 的症状严重的老年AS 患者可选择TAVI。截至2010 年，全世界TAVI已超过4000 例。

    欧洲注册研究SOURCE 显示，在1038 例患者的队列中，总的短期（< 30 天）手术成功率为93.8%。该注册研究中使用的是SAPIEN。575 例患者采用经心尖途径，30 天死亡率为10.3%，其余463 例患者采用经股动脉途径，30 天死亡率为6.3%，该试验未随机。

    美国PARTENER 试验最近发表，该试验为前瞻性随机研究。在试验的第一部分，358 例被认为不适宜行外科手术的患者随机分为TAVI 和标准疗法 （ST）。TAVI 组采用SAPIEN ，1 年死亡率为30.7%，ST 组1 年死亡率为50.7%（ P< 0.01）。值得注意的是，TAVI 组30 天脑卒中的发生率 （5.0%）明显高于ST 组 （1.1%）。在该部分研究中，所有TAVI 患者均采用经股动脉途径。2011 年4 月，在美国心脏病学会科学年会上报告了B 队列人群，成本—效益分析显示每增加一个生命年TAVI的花费为$50,212，而评价新技术的临界值为$ 50,000。因此，TAVI 在经济上是可接受的。在试验第二部分，699 例AVR的高危候选者随机分为TAVI 和AVR 组。TAVI 的1 年死亡率为24.2%，AVR 为26.8%，该研究表明TAVI 非劣效于AVR。

    尽管PARTENER 的结果对于TAVI 是肯定的。最近，美国专家达成的TAVI 共识指出：（1）最初的肯定经验是基于PARTENER 的一项试验；（2）当前，超过PARTENER 试验年龄的人群不适宜采用TAVI （PARTENER 试验的患者平均年龄约84 岁）。（3）需要专职于瓣膜心脏疾病中心的多学科心脏组；（4）培训程序、认证标准和国家数据库应该得到发展。

    现在我们回到开始报告的病例。患者采用了TAVI，并不复杂。手术后1 个月随访时，患者主诉良好，可以独立做家务、逛超市。NYHA II 级，较先前的III~IV 级显著改善。超声多普勒显示：（1）LV 收缩功能正常；（2）SAPIEN 放置良好（图2,3）；（3）PG 峰值28mm Hg，平均PG 17mmHg ；（4）轻度的主动脉瓣周反流，TAVI 可以接受。

    射血分数正常的低血流/ 低压力阶差的严重主动脉瓣狭窄
   
    当前，重度AS 可以分为三种：（1）正常血流、高阶差 （常见）；（2）低血流、低压力阶差、射血分数正常 （新发现但并不少见，占重度AS 的14% ~24%）；（3）低血流、低压力阶差、射血分数降低 （约占重度AS 的5%~10%，预后差）。

    2007 年，Zeined 等报告了一组主动脉瓣口面积<0.6 cm /m  、SVI<35 mL/m  、LVEF >50% 的AS 患者。他们发现与有正常血流 （SVI > 35 mL/m ）的同样严重程度的AS 患者相比，这组患者经瓣膜阶差较低 （32±17 vs. 40±15 mmHg），总的3 年生存率较低 （76% vs. 86%）。

    图4 为正常血流AS 和低血流AS 的图像，用以阐明这两个重度AS 亚组患者间的病理生理学差异。射血分数正常的低血流/ 低压力阶差的重度AS 新近定义为：（1）平均压力阶差低<40 mmHg ；（2）低血流SVI <35 mL/m2；（3）重度AS，AVA < 1.0 cm2 ；（4）正常的EF>50%。最近，一个德国研究组应用心脏MRI 和组织学技术对采用AVR 的3 个亚组患者的心肌纤维化进行了研究。研究发现，与有正常血流的患者相比，低血流和低EF 的重度AS 患者纤维化程度显著升高 （3.9±0.6 vs. 1.8±0.8）。外科手术后9个月，低血流患者死亡率明显高于正常血流患者（18% vs. 2%）。

    临床上，射血分数正常的低血流/ 低压力阶差的重度AS 患者通常见于有高血压病史的老年患者。超声心动图结果包括左室腔小，壁肥厚，正常的EF。血流动力学检查显示低SVI、低经瓣膜阶差以及严重降低的主动脉瓣膜面积。此外，心肌延迟加强MRI 显示心内膜下纤维化，表明该亚组患者心肌收缩力受损。心内膜下的肌肉层在左室纵向缩短方面 （而不是轴向加厚方面）起着重要作用。因此，LVEF 能够维持正常。由于低阶差、EF 正常，可能低估了该亚组患者AS的严重程度，导致这些患者外科手术延迟。

    主动脉瓣狭窄的治疗

    在本世纪初期，病理学研究显示钙化性主动脉瓣狭窄的发生机制类似于冠脉粥样硬化的活动性炎症进展过程。AS 的早期病变与冠脉疾病的最初斑块类似。CAD 的风险因素，如胆固醇升高与AS 的进展相关。冠脉钙化和主动脉瓣钙化间有密切联系。

    几个回顾性研究发现，AS患者服用他汀后的病变进展似乎较不服他汀的患者减慢。之后，又公布了两个前瞻性研究。 使用阿托伐他汀研究的结果阴性。另一项使用瑞舒伐他汀的研究显示阳性结果。两项研究的样本数均小，因此研究结果不具有决定性意义。

    2008 年，SEAS 试验发布，在该试验中1873 例轻到中度的AS 患者随机分为两组，联合应用辛伐他汀 （40 mg/d）和 依折麦布（10 mg/d），与应用安慰剂组比较，中位随访52.2 个月。该研究主要目标 （重要心血管事件的降低）和次要目标 （AS 进展降低）均未达到。另一项试验为ASTRONOMER 试验，在该试验中，134 例轻中度AS 患者给予瑞舒伐他汀（40mg/d），对照组135 例给予安慰剂。中位随访3.5年后，在主要终点AS进展方面，两组无差异。因此，他汀不该用于以降低AS 进展为唯一目标的患者中。

    在钙化性AS 的发病机理中有了新的发现。值得注意的是，与动脉粥样硬化斑块不同，在钙化的狭窄主动脉瓣中，抗氧化酶水平降低，NO合成解偶联显著，NAD（P）H 改变不显著。这些发现为解释他汀在钙化性AS 中不发挥作用提供了一些证据，更重要的是，为研发新的治疗钙化性AS 药物指明了目标。

    来源：《医心评论》2011/12  第6期总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆

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