文 /  王伟民 北京大学人民医院

    冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗 （Percutaneous Coronary Intervention，PCI）病例的15%~20% 左右。与其他类型的病变相比，分叉病变的手术成功率低、并发症多、再狭窄发生率高。药物洗脱支架（Drug Eluting Stent，DES）的应用及药物治疗的进步，使主支（Main Branch，MB）血管的再狭窄率降低，但是边支 （Side Branch，SB）血管再狭窄仍是值得临床关注的问题。

    一、分叉病变的分型

    分叉病变有不同的分类方法。根据斑块分布特征，不同学者提出Duke 分型、Sanborn 分型、Safian 分型、Lefevre 分型、Medina 分型等分类方法，以及我国陈纪林教授提出的陈氏分型等。最重要的一点是边支开口有无明显狭窄，即是否为真性分叉病变。

    二、分叉病变处理策略
   
    分叉病变处理策略主要是决定置入一个支架还是两个支架的问题。一个支架技术或Provisional 支架技术包括：Cross over、主支血管支架分支球囊扩张。两个支架技术包括：Crush 技术、T 型支架技术、V 型支架技术、同步对吻支架技术 （SKS）、裤裙 （Culotte）支架技术等。

    NORDIC I 研究探讨了分叉病变的治疗策略，结果表明，仅在主支置入支架的治疗策略（简单支架组）与主、分支均置入支架 （复杂支架组）相比，两者在6 个月主要不良心脏事件 （2.9% 与3.4%）、8 个月造影复查再狭窄率（5.3% 与5.1%）方面均无差异，前者术中X 线曝光时间短、手术相关的心肌生化标志物升高比例低，随访24 个月的结果显示简单支架组与复杂支架组的支架内血栓和MACE 发生率无差异，2010 年Circulation 杂志上发表了NORDIC I 5 年的结果，单支架组的主要不良心血管事件低于双支架组，但两者无统计学差异，双支架组没有增加支架内血栓的发生率。NORDIC II 研究进一步分析了两个支架策略里的Crush 技术与Culotte 技术，今年TCT2011公布了最新结果，共入选425 例患者，210 例为Crush技术，215 例为Culotte 技术，两组主支支架再狭窄率无显著差异，但边支支架再狭窄率Culotte 组低于Crush 技术组。

    分叉病变PCI 时要依据分叉病变的特征选择相应的治疗决策，目前大多数学者认为多数患者可采用一个支架策略，即主支置入支架，分支严重狭窄或出现夹层时置入支架，否则仅球囊扩张。两个支架策略要根据病变特征采用合适的技术，最终球囊对吻扩张可改善远期预后。无论是一个支架技术还是两个支架技术都必须保证主支血管治疗的最大满意疗效，而分支血管的损伤为最小程度。

    来源：《医心评论》2011/12  第6期总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）