文 / 杨跃进 中国医学科学院阜外心血管病医院

    2011年经导管心血管治疗（TCT）会议于11 月7 日至11日在美国旧金山召开，会议上报告了新型Xience 支架Xience PRIME的研究结果，及大量关于新一代药物支架的代表依维莫司洗脱支架 （EES）（Xience，Abbott）的长期数据，同时也对它的安全性及相关热点 ［如双联抗血小板治疗 （DAPT）中断等］话题进行了报告。

    Xience PRIME 1 年随访结果显示，新型Xience 支架的安全性和有效性表现优异

    Xience PRIME 是全球药物支架市场占有率最高的Xience 家族的新成员，就在TCT 会议开始前一周，该产品获得了美国FDA的认证，正式在美国上市。

    该产品以最新一代MULTI-LINK 为支架平台，不仅具备更出色的输送性，而且提供了最长38mm 的长支架，使得绝大多数之前需要使用几个短支架来覆盖的病变只需要用一个长支架就能充分覆盖，极大的减少了医疗成本，并提高了临床疗效，降低了支架重叠的不良反应；在临床上常见的钙化病变、CTO 病变、迂曲血管病变等复杂病变的治疗上，也使医生在操作时游刃有余，显著提高了介入治疗的成功率。另外，由于Xience PRIME 的主要结构设计和Xience V 保持一致，国外专家认同Xience V 的数据同样适用于Xience PRIME。

    会议第2天，Marco A. Costa 首次公布Xience PRIME 的首个临床研究——SPIRITPRIME 1 年随访结果。SPIRIT PRIME 是在美国进行的多中心前瞻性注册研究，共入组505 个病例，包括401 例普通支架病例和104 例长支架病例。

    随访1 年研究结果显示，普通支架组：预先定义的、以及ARC 定义的靶病变失败 （TLF）发生率分别为4.5%（ P=0.0003）和6.5% （P<0.0001），发生1 例心源性死亡、1 例急性支架血栓，支架相关事件发生率低。长支架组：预先定义的、以及ARC 定义的TLF 发生率分别为7.7%（P=  0.0009）、12.5% （P= 0.0006），无心源性死亡、支架血栓发生 （图1），支架相关事件发生率低。

    Dr. Costa 称，SPIRIT PRIME 的临床数据非常理想，无论是在小血管病变或长病变中，都显示了较低的不良事件发生率。而Xience PRIME 的输送性好是其临床数据优异的原因之一。

    最新公布研究数据深入讨论Xience 安全性表现

    新一代药物支架EES （Xience）上市前的临床研究显示了其良好的有效性及安全性，随着临床数据的进一步增加，其安全性表现更加突出。究其原因，Xience出色的临床疗效应该归功于其较完善的设计——经典的MULTI-LINK 家族裸支架平台及其输送系统、疗效明确的雷帕霉素衍生物依维莫司、生物相容性出色的含氟共聚物涂层及其优良的药物控释技术。此次TCT 大会上，它的安全性表现再次引起到场专家的关注，对Xience 支架的进一步研究分析，尤其是DAPT 中断及停用等热点问题的讨论，将为临床医生选择支架提供有益的参考。

    长期随访数据为Xience 安全性提供更多证据

    作为新一代药物洗脱支架 （DES），Xience 已有超过44,000 例患者，100 余个随机对照试验 （RCT）及注册研究，超过5 年的数据支持。之前的SPIRIT Ⅲ、Ⅳ以及COMPARE 等研究一致证实，Xience 较对照组有显著的低不良事件发生率。今年TCT 会场，又相继报告了SPIRIT  Ⅳ及COMPARE 研究的3 年随访结果。

    SPIRIT Ⅳ是目前为止最大的头对头对比两个DES 的RCT 研究，结果显示，Xience 在术后1 年的靶病变失败率 （TLF）和靶病变血运重建 （TLR）发生率等关键安全性和有效性指标上均显著优于Taxus 支架系统。去年TCT 上公布的数据显示，该支架的上述益处可持续至2 年。今年公布的术后3 年数据表明，Xience 相较于Taxus 的优势持续至第3 年：与对照组Taxus 相比，Xience 组支架血栓发生率显著降低1.01%（ P= 0.003，图2），且两组的死亡率开始出现了差异 （3.2% vs. 5.1%，P=0.02）。

    COMPARE 是由研究者发起的对比Xience 与Taxus Liberte 的真实世界RCT研究，之前的2 年随访结果与SPIRIT 系列试验结果一致。本次大会公布的3 年结果仍与SPIRIT  Ⅳ保持高度一致：与对照组相比，Xience 组由全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建 （TVR）（或TLR）等组成的复合终点主要不良心脏事件 （MACE）发生率绝对值较对照组显著降低5.9%（ P=0.0003，图3）。美国学术研究联合会 （ARC）定义的首次支架血栓（P< 0.0001）、首次非致死性心肌梗死（P= 0.0001）、心肌梗死后TVR（P<  0.0001）或TLR（P=  0.0003）发生率也均显著低于Taxus 组。且任何亚组分析结果均与此一致。

    可见，这些研究中，Xience 表现出持续一致的低支架血栓发生率，其安全性得到更多长期数据支持。

    大规模荟萃分析显示使用Xience 患者极少因DAPT 中断出现支架血栓

    格雷格 斯通 （Gregg Stone）博士在DAPT 大规模荟萃分析中评估了超过 11,000 例使用Xience 的患者停用DAPT 与支架血栓的关系。

    该研究分析了SPIRITⅡ、SPIRITⅢ、SPIRIT Ⅳ、SPIRIT  Ⅴ、SPIRIT WOMEN、XIENCE  ⅤUSA 和XIENCE  ⅤIndia 七个研究中共计11,219 例置入Xience 的患者，所有患者均有完整的DAPT 使用记录。

    结果显示，无论是否停用DAPT，Xience 都具有一致的低支架血栓发生率：术后两年ARC 定义确定的/ 可能的支架血栓发生率为0.75%［95% 可信区间（CI）：0.61%~0.93%］，其中，早期、晚期及迟发晚期支架血栓发生率分别为0.36%、0.29% 及0.11%。术后两年内曾停用DAPT 的患者2 年支架血栓发生率为0.63%，未停用DAPT 患者的2 年支架血栓发生率为0.83%（图4）。

    斯通博士最后总结道，“使用Xience  Ⅴ支架后，若停用DAPT，在超过99.4%的患者中不会导致支架血栓。”作为首个讨论第二代DES 的DAPT 中断及停用的研究，这一结论为临床医生的手术选择提供了有益的参考信息。

    Xience 在真实世界中1 年确定的支架血栓为0

    另外，TCT 最新数据报告专场公布了由研究者自发进行的真实世界RCT 研究——TWENTE 的1 年结果。
    该研究是在荷兰进行的单中心研究，头对头比较两种第2 代DES，入组1391例患者，1:1 随机分入EES  （Xience  Ⅴ）与佐他莫司药物洗脱支架（ZES，Resolute）组。在主要研究终点1 年靶血管失败率 （TVF）方面，两者没有显著性差异。但是，Xience  Ⅴ组ARC 定义的确定的支架血栓发生率为0（Resolute 组为0.58%，P=0.12）。

    这一结果与另外一个头对头对比这两种支架的真实世界研究——RESOLUTE AC——具有相同的趋势，该研究共收入2300 例患者，结果显示Xience  Ⅴ术后1 年的ARC 定义确定的支架血栓显著低于对照组Resolute（P=0.3% vs. 1.2%， 0.01）。

    ABSORB 全吸收式生物血管模架最新数据显示其优异表现保持到5年

    雅培研发的全吸收式生物血管模架 （ABSORB）被誉为第四次PCI 技术革命，与金属支架不同的是，随着血管模架的降解并完全吸收，置入该支架的血管最终能够恢复正常的功能，因此这一疗法也被称为血管修复治疗 （图5）。

    此次TCT 大会上首次公布了ABSORB 5 年数据，结果令人振奋。在首批完成5 年随访的患者群中，5 年的MACE发生率为3.4%，而且从术后6 个月到5 年没有新发MACE 事件 （图6），5 年的支架血栓为零。

    同时公布的ABSORB 第二阶段研究结果显示，术后1 年到2 年血管造影晚期管腔丢失为0.27mm，与一年结果一致，即管腔丢失在1~2 年期间没有增加；没有新发不良事件。而且术后1 到2 年在大部分进行血管运动试验的患者中都观察到血管的运动 （收缩或扩张），提示血管功能的恢复。另外一组患者的18 个月数据显示，没有心源性死亡或支架血栓事件发生，MACE 的发生率为8.0%。

    这一研究的主要研究者，来自荷兰鹿特丹的Patrick Serruys 教授说，“这个结果提示，像ABSORB 这样提供一段时间内的结构支撑能够获得长时间的持久的结果，因此对有效治疗冠心病而言，永久置入物可能不是必须的。临床结果显示，这一创新性的治疗将为冠心病患者提供长期的益处。”

    此外，正在进行中的ABSORB EXTEND 研究也公布了初步研究结果，在有复杂患者及复杂病变入组的情况下，最先入组的200 例患者中，全吸收式生物血管模架6 个月的MACE 发生率为2.5%，与目前表现优异的药物洗脱支架Xience V相似。

    雅培还宣布，准备进一步探索全吸收式生物血管模架在外周血管治疗中的应用，将发起ABSORB BTK 研究，该研究将在欧洲及新西兰进行，为前瞻性、单臂、多中心研究。

    来源：《医心评论》2011/12  第6期总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）