文 / 李崇剑 吴永健 中国医学科学院阜外心血管病医院

    造影剂又称对比剂，目前应用于心血管系统检查的均为有机碘造影剂，主要经历了离子型、非离子型单体、非离子型二聚体的三个阶段的发展，其剂型的改进和质量的提高对冠脉介入治疗的发展起到了重要作用。但是，造影剂引起的不良反应特别是心功能不全不容忽视，在心功能不全患者进行冠造或者介入治疗时，造影剂的选择、剂量和用法均应有特殊考虑。

    一、 造影剂致心功能不全的机理

    理想的造影剂应该是低抗原性、低渗性、非离子型、亲水性好、黏稠度低、化学毒性小、显影良好的化学物质，目前推荐用非离子型造影剂。就渗透压而言，低渗造影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲水性明显增加，是目前心血管领域最常用的一类造影剂。但是，低渗是相对于高渗而言，其渗透压仍然较正常人体血浆渗透压高，是其2~5 倍，故很易产生各种损害。（1）内皮和血脑屏障损害：高渗的造影剂注入血管后，细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，血脑屏障受损，造影剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在造影剂的化学毒性危险中。（2）红细胞损害：高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结果红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。（3）高血容量：除了细胞内液排出外，高渗造影剂可使组织间液进入毛细血管，从而使血容量快速增加，可达10%~15%，导致心脏负荷增加。（4）左心功能损害：造影剂血管内注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，还可引起血管张力的变化，高渗性造影剂对平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉性充血，而较大范围的扩张，可引起血液聚集，回心血量减少，产生低血压反应，对有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而随后造影剂的高渗性对组织间液的吸引作用会使血容量急骤增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不全的患者威胁很大。（5）右心功能损害：高浓度造影剂可引起肺血管痉挛收缩，加上红细胞变形，脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环力，使肺循环压力升高，导致右心衰竭，甚至死亡。（6）心律失常：高渗性造影剂对窦房结产生抑制作用，引起心率减慢，能诱发各种心律失常，高渗透性还能使房室传导、室内传导阻滞和复极化作用减弱，引起心电改变，使心律不齐和心室颤动的发生率增加。此外，在心血管造影时，一过性的冠状动脉缺血加重对原有严重冠状动脉缺血的患者也可能造成严重后果。从发生机制及临床试验结果都提示等渗造影剂的心血管副作用明显减少。

    二、 心功能不全患者造影剂的选择

    识别高危人群非常重要。了解造影剂物理化学反应发生的高危情况：肝肾功能异常、糖尿病、骨髓瘤、甲状腺功能亢进、脱水状态、心力衰竭、严重心律失常、肺动脉高压、镰状细胞贫血、嗜铬细胞瘤、婴幼儿、老年人、极度虚弱或恶病质者、复杂病变造影剂用量大者。对于存在这些危险因素的患者应事先做好充分的效益/ 风险评价，以决定是否进行造影检查。一旦确定进行造影检查后，应该针对该患者的危险因素尽可能进行干预，包括脱水患者的补液、肝肾功能的改善、心律失常和心力衰竭纠正等等。根据患者的危险程度及经济情况，尽量选择发生不良反应少的造影剂。大部分物理化学反应与造影剂的渗透压有关，所以尽量选择渗透压低的造影剂，而对于危险度很高的患者，最佳的选择当然是等渗造影剂。

   在造影过程中，将造影剂适当加温，降低粘稠度。尽可能缩短造影剂与血液在导管注射器所接触的时间，注射完造影剂后立即用肝素盐水冲洗导管。尽量减少造影剂的用量，一旦遇有复杂病变，少量造影剂不能解决问题时，可以考虑分次操作。

    造影结束后多饮水、必要时适当输液、利尿，以促进造影剂排泄，同时严密观察患者各项血液指标变化，以便及时对症治疗。对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭，有条件的可以在进行血流动力学监测的情况下补液和利尿。

    对于造影剂反应引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理基本上同原疾病的处理，对于室颤和心室停搏应立即常规进行心肺复苏的紧急救治。需要特别注意的是，要将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来，前者舒张末压往往偏高，而后者多具有其他过敏症状，中心静脉压正常或者偏低。

    来源：《医心评论》2011/12 第6期 总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn）