文 / 颜红兵 霍勇

    2011年11月7日Journal of the American College of Cardiology、Circulation和 CatheterizationandCardiovascular Interventions三大杂志同时在线发表由美国心脏学院基金会、美国心脏协会和心血管造影与介入治疗学会共同制订的新版经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）指南。两个指南的核心包括：①阐述了应用PCI 还是CABG的时机；②对于左主干或多支血管病变，建议“心脏团队”讨论和采用Syntax 积分评估风险；③修订了抗血小板治疗。

    1. 新版PCI 指南的10 大要点： ①对于无保护左主干病变或复杂冠状动脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血管重建治疗方式；②对于无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI 3 级的急性ST 段抬高心肌梗死患者，PCI 可以提高存活，并且与CABG 比较，可以迅速和安全实施PCI；③根据置入支架的类型，如果患者不能耐受或依从相当治疗时期的双联抗血小板治疗，不应当实施冠状动脉支架置入术，无论是金属裸支架，还是药物洗脱支架；④应用乙酰半胱氨酸无助于预防对比剂诱导的急性肾损伤；⑤ 在没有心脏外科支持的医院，如果已经有相应的临床路径，可以实施直接PCI；⑥应用桡动脉途径可以减少血管路径的并发症；⑦在不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高心肌梗死并且有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定的患者，有指征采用早期有创策略，即拟实施血管重建治疗的诊断性冠状动脉造影；⑧作为整体目标，应当在ST 段抬高心肌梗死发生后12 小时内并且在首次医疗接触后90 分钟内实施直接PCI ；⑨药物洗脱支架如果再狭窄风险增高并且患者可以耐受和依从长期双联抗血小板治疗，可以应用药物洗脱支架替代金属裸支架，减少再狭窄的风险；⑩所有的PCI 计划都应当有提高手术质量的措施，常规包括：审查整个计划的质量与结果；审查每个术者的结果；包括校正风险；提交给同行评价审查困难或复杂病例；随机抽查病例并参与区域性或全国性PCI 注册，将其结果与目前的国家标准进行比较。

    2. 新版CABG 指南的10 大要点：① 有前降支搭桥指征时，应当尽可能应用左乳内动脉；②应当应用术中经食道超声评估对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍和评估同期接受心脏瓣膜手术的患者；③建议处理的重点是优化决定冠状动脉灌注的因素（例如心率、动脉舒张压或平均压和右心室或左心室舒张末压），降低围手术期心肌缺血和梗死的风险；④在急性心肌梗死患者实施急诊CABG 的指征包括：直接PCI 失败或不能实施；冠状动脉解剖适合CABG；静息时有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学障碍对非手术治疗无效；⑤对于无保护的左主干病变或复杂冠状动脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血管重建治疗方式；⑥建议采用CABG 提高存活的指征包括：左主干严重狭窄（直径狭窄≥ 50%）；三支大的冠状动脉严重狭窄（直径狭窄≥ 70%），累及或没有累及前降支近段；前降支近段病变加上另一支大的冠状动脉病变；⑦对不符合血管重建治疗解剖（左主干狭窄≥ 50% 或非左主干狭窄≥ 70%）或生理学（即血流分数储备异常）的患者，不应当实施CABG 或PCI 改善症状；⑧如果术前没有使用阿司匹林，则应当在术后6 小时开始并且长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件的发生；⑨如果没有禁忌证，所有接受CABG 的患者均应接受他汀治疗，将低密度脂蛋白胆固醇降低到<100 mg/dl ；⑩对于所有CABG 后的患者，建议尽可能实施心脏康复计划。

    3. 评述：对于冠状动脉疾病的血管重建治疗，ACCF 和AHA 采取同步发表PCI 指南和CABG 指南。 为此，制订这两个指南的工作委员会首次合作，共同制订这两个指南，阐述哪些患者应当接受血管重建治疗？是应当选择PCI，还是CABG ？
   
    新版指南阐述了2004 年版指南发表以来经常被谈到日常问题和有关PCI 与CABG 的争论。随着PCI 技术的成熟和术者经验的积累，PCI 应用于越来越多的患者。对于左主干病变或多支血管病变的患者，新版指南强调“心脏团队”的方式，并且给予I 类建议。对于这些患者，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠状动脉解剖，评估每一种治疗方法的优点与缺点，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。新版指南还建议使用Syntax 积分。虽然计算血管造影指标复杂，但是Syntax 积分用于评估冠状动脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略可提供更客观的帮助。

    同样重要的是新版指南首次对稳定性冠状动脉疾病患者的不同的解剖亚组，提出了相应的血管重建治疗建议。过去，在这方面存在着差距，但是现在临床医师可以去看看相关的表，看看患者属于哪一种情况，以及所建议的治疗。

    在抗血小板治疗方面，新版PCI 指南阐述了新近获准应用的P2Y12 抑制剂——替卡格雷，并给予I 类建议，180 mg 负荷剂量后90 mg 每日两次，PCI 药物洗脱支架或金属裸支架置入后至少12 个月。另一个变化是简化了PCI 后应用阿司匹林的建议，目前给出统一使用每天81mg IIa 建议，取代过去根据支架类型和PCI 后的时间使用不同剂量的建议。同样，新版指南首次阐述了血小板功能检测和基因检测氯吡格雷反应。这两者在高危患者中的作用有限，因此给予IIb 类建议，C级证据。

    新版PCI 指南还阐述了几个其他问题，包括他汀治疗、血管闭合装置的应用、没有外科支持的医院开展PCI 和有关术中检测并记录接触放射线的建议。还讨论了伦理问题，包括合理的知情同意、自我推荐和潜在的利益冲突。

    与此同时，新版CABG 指南阐述了恰当选择桥血管、停跳与不停跳CABG、CABG 在糖尿病这样的特殊患者的应用以及术前和术后抗血小板治疗方案等问题。

    有关抗血小板治疗，自从上一版发表以来，已经出现了几个新的更强的药物，使得治疗的选择复杂化。新版指南特别指出，CABG 患者术前应当应用阿司匹林；在接受择期CABG 的患者，在择期外科手术之前，至少停用氯吡格雷和替卡格雷5 天；在需要施行紧急手术的患者，如果可能，至少停用24 小时。如果术前没有使用阿司匹林，应当在术后至少6 小时内使用，然后长期应用。

    来源：《医心评论》2011/12 第6期 总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn）