编者按：在TCT2011 的CIT IN PARTNERSHIP WITH TCT 专场中，中国医学科学院阜外心血管病医院的杨跃进教授以两例高难度左主干病变诠释了不具备CABG 条件的左主干病变冠脉疾病患者经桡动脉行PCI 治疗的技术和策略。

    病例一

    患者女性，64 岁，CABG 术后3 月，LIMA-LAD 100%，SVGLCX100%，左主干分叉90% 阻塞，左主干分步Crush 技术，使用IVUS 检查，随访CAA。SVG-RCA 通畅。
    球囊预扩张、分步Crush 支架术Rewiring、再次球囊扩张、最终对吻及术后结果良好，随访CAA。

    病例二（极高危病例）

    患者男性，46 岁，2 月前发作NSTE-ACS，3 周前造影显示：左主干分叉90%、LAD 开口90%、LCX 开口90%~95% 阻塞、LVDFLVEF 45%。建议做CABG 但被心脏外科医生拒绝因为LAD 和LCX弥漫病变没有着陆空间。IABP 支持下PCI。TRI 逆向Crush 成功。

    经桡动脉途径介入治疗左主干病变技术和策略

    左主干支配着整个左心系统的血供，一旦血流阻断时间较长，就容易发生心室颤动、心跳骤停等严重的并发症，所以其介入治疗具有很高的危险性，尤其是无保护左主干病变（UPLM）的介入治疗。近期多项大型随机对照临床试验（RCT）研究、前瞻性注册研究及Meta 分析均发现，在药物洗脱支架（DES）时代，UPLM 患者PCI 治疗的死亡、再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与冠状动脉旁路移植手术（CABG）治疗相当，且脑卒中发生率明显低于CABG 组，但近期再次血运重建率稍高于CABG 组。美国心脏病学院（ACC）／美国心脏病学会（AHA）/ 心血管造影及介入治疗协会（SCAI）指南及我国PCI 指南均将解剖特征适合行PCI 的UPLM 患者，列为PCI 治疗IIb 类适应证。

    近些年，国内经桡动脉冠状动脉介入（TRI）的技术操作已日趋成熟，并已逐渐成为PCI 的主要入径，2007 年，我国进行的PCI 治疗中，近60% 的操作为TRI。去年，阜外心血管病医院共进行8050 例PCI，死亡率仅0.05%，其中7229 例为TRI（89.8%）。TRI 的优点包括：易于压迫止血，穿刺出血并发症和出血并发症少，没有经股动脉途径所致腹膜后血肿的致死性风险；术后立即拔除鞘管；患者无需卧床，卧床诱发致死性肺栓塞的风险较低，依从性较高等等；TRI 更符合医学微创化和人性化的发展趋势。

    虽然TRI 技术目前已比较成熟，手术成功率、术后并发症与股动脉对比均无明显差异。但TRI 治疗左主干病变，尤其是无保护左主干病变，仍缺乏大规模、多中心的随机对照研究，其安全性、可行性及有效性均没有十分明确的数据。由于大部分股动脉途径常规应用6F 指引导管，我国绝大多数患者均可适应6F 指引导管行PCI，所以常规应用6F 指引导管进行TRI 是可行的。加之现行导管内径增大也为UPLM 病变的治疗提供了条件。

    我们发表在《美国心脏病学学院杂志介入版》上的研究为TRI 治疗UPLM 提供了新的循证医学证据。在821 例UPLM病变患者中，其中353 例接受了TRI，468 例接受经股动脉介入治疗（TFI）。结果发现，TFI 组与TRI 组的手术时间和手术成功率无差异（97% vs. 96%），但TRI 组的住院时间和出血发生率显著低于TFI 组。随访17 个月的结果还显示，两组在心血管死亡率、非致死性心肌梗死发生率、支架内血栓以及靶血管再血管化方面均无统计学差异。该研究证实，TRI 治疗UPLM、分叉病变是完全可行的，TRI 治疗的出血并发症显著低于经股动脉途径，进一步缩短住院时间，且近期和远期的心血管事件发生率与经股动脉途径相当。

    从目前已有的数据看，TRI 治疗UPLM 在手术整体过程、手术成功率、术后短期内血管并发症发生率、术后主要不良心脑血管事件发生率方面均与股动脉途径无差别，甚至在某些方面比股动脉途径更具有优势，在某些特定的UPLM 患者中，可成为介入治疗的一个常规途径。但是，目前对于其安全、有效性尤其是长期预后方面，TRI 治疗UPLM 仍缺乏大规模多中心随机对照研究的数据支持。要注意，目前关于UPLM 介入治疗的证据均是基于高水平心脏介入医生和介入中心。

    虽然PCI 治疗UPLM 为IIb 类适应证，但中国国情明显有别于西方：CABG 起步晚、发展普及慢，技术水平在全国极
不平衡；而PCI 相对起步早、普及快，特别是近10 年DES 问世和PCI 技术的完善和成熟，技术水平在全国相对较为均衡。因此，就UPLM 病变患者而言，首选CABG 还是PCI 均必须以技术成熟为前提，以患者的安全为首要考虑因素。在PCI 和CABG 两种血管重建策略中，选择相对安全的治疗手段，切忌选择二者相对高风险的手段。

    LM 病变PCI 策略的核心是单支架技术或是双支架技术。一般来说，对于左主干口部、体部狭窄可用单个支架治疗。开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口”形状。左主干病变支架大小的选择原则是“支架选大不选小”，至于长度不宜太短，支架太短一不易定位，二容易脱落。左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如Crush、Culotte、T 型、V 型或Kissing 支架治疗。目前使用6F 的Launcher 导管桡动脉介入治疗可采用分步Crush（Step Crush），甚至分步Kissing（Step Kissing）技术完成双支架置入。

    细节决定成败。PCI 治疗UPLM 危险性高、操作复杂和病情多变，要求必须由经验丰富的介入术者操作，有保驾措施如IABP 支持，事先制定好周密的操作方案，应准备好急救设备和药物，常规使用IVUS 评价支架效果。术后要将患者送至合格的CCU 监护和治疗，出院后应告知患者遵嘱服药，密切随访，一有症状立即急诊复查。核心依然是确保患者术中和术后、住院期间和出院后的安全，从而确保近期和远期疗效。重点应把握好如下几个方面：

    （1） 术者应对桡动脉及左主干介入均有丰富经验，术前应充分讨论治疗策略。

    （2） 强调接受PCI 的患者必须能够坚持一年的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。

    （3） 严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG 与PCI 风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择。严格安全适应证，对PCI 高危而又不能保证其安全者坚决不做。

    （4） 高危患者应在IABP 保驾下进行，避免术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重，影响到血流所产生的突然并发症，确保患者安全。

    （5） 应常规使用IVUS 评价支架效果，避免支架贴壁不全。

    患者的全面评估也是制定治疗策略的关键，包括患者的心功能分级、糖尿病等心血管疾病的危险因素以及其他的合并症。UPLM 治疗的效果不仅与患者临床情况有关，与病变的分布、病变范围等解剖特征也有很大的关系。心功能不全是影响左主干病变PCI 治疗疗效最重要的临床因素，左室射血分数<40% 是PCI 治疗的高危因素，其围术期并发症及远期事件发生率均较高。
    最后再次强调，UPLM 是复杂病变，属于高危介入治疗，患者一旦发生冠状动脉急性闭塞或支架内血栓形成，将是致命的后果。

   来源：《医心评论》2011/12 第6期 总第57期，  2011/12 第6期 总第57期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn）