1. 病例介绍

    患者，女，83 岁。因“右上肢肿胀、疼痛5 天”于2008 年3 月13 日入住我院。2008年3 月8 日中午因冠心病不稳定型心绞痛在外院经桡动脉途径行冠心病介入治疗（TRI），术后4 小时患者感到右前臂肿胀、疼痛，并进行性加重；至术后11 小时肿胀扩展到右上臂和手部，疼痛不能忍受，牵拉手指有剧痛，药物不能缓解，诊断为骨筋膜室综合征。TRI术后16 小时行右上肢切开减压、血管探查修补术，术后即缝合皮肤并胶管引流。但患者右上肢肿胀没有缓解，术后第4 天再次剧烈疼痛，术后第5 天转入我院。患者有高血压病史。查体：体温36.6℃、呼吸22 次/ 分、血压154/82mmHg，轻度贫血貌，双侧肺部无音，心界不大，心率96 次/ 分；右上肢明显肿胀，皮肤张力大，压痛明显，右手掌暗紫色，前臂至右肘窝处有一15cm 长切口（已缝合），切口周边有多量大小不等的水泡，前臂皮肤大片瘀斑（见图1、2），右手指皮温低，未扪及右桡动脉搏动。血管超声：右上肢前臂和上臂分别见11.8cm×1.1cm、10.4cm×3.1cm 大小的混合回声团，以液性暗区为主，有少量实质性低回声，团块内未见血流信号，右上肢动脉血流信号较好，未见血栓形成，右上肢静脉血流受压未能显示。心电图大致正常，心肌酶不高。入院诊断：（1）右桡动脉破裂，右上肢骨筋膜室综合征；（2）冠心病，不稳定型心绞痛，PCI 术后。转入我院当天（2008 年3 月13 日）急诊行右上肢切开减压术，术中见创面内有积血300ml，凝血块约100g ；右桡动脉中部有一创口，已缝合；创面内组织、肌肉水肿明显，血运欠佳；给予清除积血和血凝块，用双氧水清洗创面，未见活动性出血点，创面不缝合，用凡士林纱布覆盖，外敷血垫包扎。术后继续创面换药，高渗生理盐水纱布湿敷，并抗感染、营养支持，患者右上肢肿胀、疼痛逐渐缓解。术后22 天右上肢切口部分愈合，肉芽创面较干净，给予二期缝合，14 天后切口愈合拆线（图3、4）。患者曾出现右上肢麻木感和轻度胀痛，检查右手肌力减退，正中神经和尺神经支配区域感觉迟钝，给予局部远红外及超短波理疗14 天后症状明显好转。共住院86 天后好转出院。一年后电话随访，患者仍然有右上肢活动无力感，有轻度疼痛和麻木感，生活可自理。

    2. 讨论

    骨筋膜室综合征（compartmentsyndrome）指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的神经和肌肉因急性缺血而产生的一系列早期症状及体征。TRI 所致的骨筋膜室综合征最常发生部位是前臂掌侧间室，主要由于桡动脉或其主要分支血管的穿孔、破裂所致。由于骨筋膜室内压力短时急剧升高，室内神经和肌肉很快由于急性缺血导致一系列严重后果：神经缺血30 分钟出现感觉异常和过敏；神经缺血12~24 小时则可导致永久功能丧失；肌肉缺血2~4 小时可致功能障碍；肌肉缺血12~24 小时将导致功能不可逆损害；最严重后果可致肢体坏死、肾功能衰竭甚至死亡。因此，TRI 严重并发症骨筋膜室综合征的防治至关重要。防治方法：（1）重在预防，防远重于治。TRI 操作需细致、手法轻柔，尤其是当桡动脉径路复杂或弯曲时（最常见的骨筋膜室综合征发生原因），特别是选用超滑导丝时，由于该导丝易进入分支血管并且穿出血管无明显阻力。因此，特别强调必要时的桡动脉造影指示以及透视下操作导丝通过桡动脉径路。作者摸索出的对老年人等桡动脉途径不理想的高危患者TRI 术前常规进行桡动脉造影评估桡动脉路径的经验，使TRI 桡动脉路径并发症发生率显著降低。（2）术后注意监护。不仅注意监护生命体征，还应注意观察术肢情况，如：桡、尺动脉搏动、有无疼痛症状、术肢有无肿胀、指端感觉、色泽、皮温等。术后密切的监护有助于及早发现、及早处理，避免骨筋膜室综合征的发生。（3）早期诊断至关重要。下列症状符合该症诊断：①患肢持续、进行性剧烈疼痛；②患肢进行性肿胀，张力增高；③指端感觉异常，肌力减退，活动受限；④被动牵伸痛；（4）正确处理。一旦发生，及时正确处理多数能明显缓解症状。处理方法：①吸氧、患肢平放、制动，因为组织压力显著增高的情况下，过度抬高患肢可能会导致动脉压下降，从而导致小动脉的关闭、加重组织缺血；此外，组织压高于静脉压的情况下，过度抬高患肢也不利促进静脉回流；②脱水治疗：脱水治疗以降低组织压、缓解神经、肌肉的压迫缺血症状（20% 甘露醇加压输入，Q2h直至组织压恢复正常改Q6~8h，持续3~4 天）；③定期输人血白蛋白或血浆：可加强脱水疗效并且提高患者免疫力，促进病情恢复；④病情严重时伴有不同程度的酸中毒、电解质紊乱及感染性休克等严重并发症，纠酸（5%碳酸氢钠）、纠正高钾血症及抗休克治疗对延缓病情发展至关重要；⑤抗炎、抗缺血再灌注损伤（地塞米松）；⑥禁用止血药，避免肾功能损害药物。一旦出现以下手术指征应尽快行外科治疗（深筋膜切开减压术）：①疼痛、感觉消失；②指端冰冷、苍白；③患肢张力持续增高（张力性肿胀：皮肤发亮，呈暗红色，触之坚硬，无弹性，或出现张力性水泡及淤斑）；④尿肌球蛋白阳性。此外，需避免骨筋膜室综合征处理的常见误区：（1）包扎过紧影响患肢血流；（2）滥用止痛药，掩盖病情，延误处理时机；（3）用局部热敷、按摩以消除水肿。

    来源：《医心评论》2011/12 第6期 总第57期，（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn）