文/康瑞 《医心评论》编辑部

均可很好，亦可很差

    随机对照研究优于观察性研究，这似乎已经深深地植根于大多数医生和研究者的心中。不可否认，随机对照试验在诸多临床研究形式中拥有最高的证据级别，而Alexandra J. Lansky在这两者的关系中持这样的看法，她表示，虽然随机对照研究可以相对减少由于人为因素对试验造成的偏倚，但我们并不能就此盲目地否定观察性研究的价值。如果没有出色的前期设计，随机对照研究很有可能丧失它的研究把握度、临床价值及意义，且在有些情况下，我们无法保证对结果进行绝对的盲法评价。

    在各方面都准备充足且执行良好的观察性研究与随机对照研究往往会得到相似的结果，而观察性研究则可以作为随机对照研究的补充。Roxana Mehran、Davide Capodanno、Donald E. Cutlip 等专家就这一问题展开了热烈的讨论，他们认为，随机对照研究并不适用于所有的情况，观察性研究中可能仍然存在着很多不可把握的混杂因素，我们可以从观察性研究中收集到更多可能影响临床研究结果的混杂因素，这将是非常有价值的收获。就试验本身而言，我们可以通过观察性研究找到一些假设，然后通过随机对照研究对其进行验证。

为何选择“非劣效”？

    众所周知，在医学领域某一学科的临床技术发展至一定水平之后，大多数临床研究会在“优效试验”与“非劣效试验”之间选择后者。在此，我们必须首先明确一个概念，那就是非劣效并非等效，实际上我们无法在统计学上完全证明等效。当现有可用的治疗手段存在一定的局限性时，非劣效临床试验是评价新技术的一个重要手段。我们使用严格的统
计学手段来保证新方法对安慰剂组的优势，代价则是需要加大试验的样本量。出于实际临床医疗情况的考虑，修改统计学标准带来的便捷可能导致非劣效试验的滥用，但Donald E. Cutlip 认为，我们不能因此而忽略非劣效试验在推动临床技术持续进步中所产生的价值。

“亚组”结果的价值

    在临床工作和临床试验中，我们面对的患者可能存在各种各样的特点，他们对于治疗表现出不同的应答。所以，一个成功的临床试验所提供的亚组数据对于实际临床治疗的指导更有意义。但在此我们必须提出两个问题，第一是试验的阳性结果是否适用于所有亚组？第二是在某些亚组中我们是否会得到试验的阴性结果？ Davide Capodanno 在他的演讲中提出“我们应该对亚组分析结果保持怀疑态度，除非它已经被单独验证。”同时他还认为，事后的亚组比较则可以成为一个未来的研究假设。亚组分析应视未来研究提供线索的探索性分析，当然这会在分析和结论的解释中带来挑战。而亚组分析的主要价值体现在通过验证亚组间的一致或不一致性来评估主要结论的稳定性。

“P”的价值与魔力

    对于“P 值”的意义，现在有人挑起了这样的争论“一类误差与‘有魔力’的P<0.05”。争论的双方都是生物统计学中的高手。Donald E. Cutlip 说“P 的价值是重要且有意义的，它是我们观察到的真实差异，并与样本量成反比，所以，P 值在研究中得出有意义的结果是基于足够的样本量入选，也就是对研究抱有足够的把握度。”同时他认为，P 值只是证据强度的标尺，P<0.05 并不具备所谓的“魔力”，即此时组间不一定存在差异。反之，在把握度不足的研究中，P>0.05也不意味着差异一定不存在。但Ajay J. Kirtane 认为“P 值的意义在减少”，他认为，我们在撰写文章时非常注重P<0.05所体现出的显著统计学差异，却忽略了它真正的意义。Ajay 说：“我们在查看研究结果时都会不自觉地关注P 值，但这就像是你在看别人的时候发现别人也在看你一样的巧合。”所以我们经常会为了得到P<0.05 的结果而调整统计学分析方法，实际上最初的P 值表格并不存在类似于0.05 的界值，而P 值在很大的区间中都具有它的实际意义，只是达到一定程度后会使我们相信其试验结果出现假阳性的概率变得非常渺小。当然，Ajay 举出了阴性结果被著名期刊发表的例子。所以，辩论的双方殊途同归地回到了P 值的实际意义中来，它只是证据级别的标尺，而非界定临床疗效实际差异的金标准。

    来源：《医心评论》2012年第2期

    责编：Melody