——刘学波教授访谈录

整理/康瑞

    编者按：IVUS、OCT、FFR，这些看似已经不是最新鲜的话题了。IVUS 在中国经历近二十年使用现状如何，目前还没有明了地呈现在我们面前。而对于新技术应该如何更好地使用以发挥其最大的优势服务临床也还处于众说纷纭的状态之中。刘学波教授说，血管内超声发展至今已经证明它是冠脉介入治疗领域非常优秀的影像辅助手段，无论对于即刻手术效果还是患者远期预后以及介入医生的成长进步都具有不可否定的重要作用，但基于我国目前还处于发展中阶段的现状，IVUS不可能像近邻日本一样达到95% 的使用概率，所以，“好钢用在刀刃上”目前应该是IVUS 使用的基本原则。对于每一个介入医生来说，熟练掌握IVUS 的适应证都是一项非常重要的技能。

    CCheart：相比OCT 和FFR 来说，IVUS 在冠脉介入治疗领域已经不是一个新的技术，随着冠脉介入治疗的不断深入和拓展，IVUS 技术被不断应用于更多的患者，但就我国的实际情况来看，相对欧美和日本IVUS 的使用可能受到一些限制，首先请您介绍一下目前全国IVUS 使用大致情况。

    刘学波：我想无论IVUS、OCT 还是FFR 都只是一种辅助工具，各有特点。血管内超声的发展时间比较长，它具有近二十年的发展历史，技术和设备等方面都比较成熟。虽然我们的使用时间已经不短了，但国内的普及率非常低，其原因一是我们开展的比较晚，二是费用问题。目前对医生来讲最大的问题就是对它的深入了解和使用还有很大的提升空间。不同层次的医院可能对IVUS 的使用率不尽相同，总的来说它的普及率非常低。我们对IVUS 的使用应该解决相应的问题，而不是为了使用而使用。还有一个问题就是，很多医生在潜意识中更愿意尝试最新的技术，但对于临床工作来说，能够解决实际问题的和对临床工作有指导的技术和器械可能更具意义。从这个方面来讲，IVUS 可以为心血管介入诊疗提供更多的临床证据和指导。

    CCheart：目前我国的冠脉介入治疗指南是否对IVUS 的使用进行了建议？基层临床医生应该如何执行指南所给出的建议？

    刘学波：血管内超声是一种非常有价值的临床工具，它可以帮助患者和医生规避血管造影所无法发现的临床风险。这些问题可能是来自于病变本身的问题或来自于造影技术的局限。特殊部位的病变，比如左主干钙化病变有时在造影上表现得非常模糊，有时候是临界病变，或者某种血栓。在血管造影中可能会由于病变的透视效果，二维轮廓的局限性导致我们对病变不能作出准确的判断。血管内超声可以帮助我们对病变提供判断。第一，病变是什么性质，这既决定了医生即刻的治疗策略也决定了长期的临床预后。第二，病变的严重程度。第三，病变的形态和分布状况，可以采取什么样的血运重建方式，选择一个什么样的最佳治疗策略。如果我们在手术当中决定采取干预治疗，IVUS 则可以帮助医生看到更好的结果。细节决定成败，虽然使用IVUS 手术成本会略有升高，但是对患者的预后可以起到明显的改善作用。血管内超声给我们的提示包括如何把支架放得更好、怎样避免再狭窄，或者支架血栓的形成以及帮助我们发现支架边缘夹层。所以，在我国冠心病介入指南中，血管内超声应该是一个值得推荐的影像辅助工具，看得更清才会做得更好。如果我们在平时对这方面不了解，不去积累对病变的理解能力，单纯地根据二维轮廓影像从事介入治疗工作，对进一步提高成为一个顶级介入医生会产生巨大的障碍。

    CCheart ：就您多年来对冠脉介入治疗影像学技术的研究来看，您对IVUS 的使用时机选择有哪些体会？

    刘学波：我曾经与一位日本专家讨论这个问题，他说，在日本IVUS 的使用率是百分之九十五。七年前我在哥伦比亚大学学习时他们的血管内超声使用率在百分之三十左右。由于我们是一个发展中国家，超声导管的费用比较高，我们无法在所有病变中都使用，但是我们必须要掌握它明确的适应证。当我们通过二维图像难以决定是否要置放支架；是选择药物治疗还是介入治疗时IVUS 就可以帮助我们找到答案。在治疗之前我们必须要把每个病变的结构和分布情况了解清楚，这样可以帮助我们选择更加合理的治疗策略。

    我们在选择使用IVUS 时，应该将它的作用发挥得淋漓尽致。在左主干病变、慢性闭塞性病变的真假腔鉴别、特殊形态病变、支架扩张是否良好、后期随访时支架内情况的评价等等方面IVUS 都可以起到很好的辅助作用。我想好钢要用在刀刃上，特别是作为发展中国家，我们不可能让所有患者都去接受血管内超声检查。

    CCheart ：IVUS 与FFR 的联合使用是目前讨论的热点话题，您认为采用解剖学与形态学的联合评价是否会更有利于复杂冠脉病变患者的治疗和临床预后？

    刘学波: 目前我们找不到一种工具可以解决所有问题。所以IVUS 与FFR 结合在一起，可以让我们成为更聪明的医生。就目前提出的功能性血运重建看来，FFR 具有很大的发展前景。用血管内超声来评估病变的严重程度，以前的标准有很大的问题。对于缺血的判断，我们必须要考虑病变的每一个节段、每一个血管直径的大小、考虑同一个临界程度下其病变的长短可能造成不同的缺血结果。所以，用影像学去判断缺血存在很大问题。我认为IVUS 与FFR 结合在一起非常好，但是我们也必须要考虑到获益/ 费用比的问题，我们不能无选择地跟着国外的技术走，否则代价会越来越高。当然，单纯从技术和学术角度来说，这肯定是个比较好的方向。尽管两种技术融合在一种界面上操作起来比较方便，但是我们更关心的是会不会导致我国的治疗费用进一步上升。我们必须更好地运用患者的临床症状，运用单个影像学信息结合临床症状去判断，不能完全依赖于某种新的技术。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

    责编：Melody