文 / 王雷 赵林 首都医科大学附属北京友谊医院    责编/胡利红

    经桡动脉介入治疗（TRI）因其创伤小、患者术后无需卧床、住院时间短、住院花费低、患者接受度高等优势，在择期冠脉介入治疗（PCI）中越来越受患者和医生的青睐。我们曾在2006年和2007年连续两年在国内展开调查，发现国内已有半数以上患者接受经桡动脉介入治疗，其中急诊PCI中TRI的比例达30%且逐年增多。对于ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者，因为忌惮于延误再灌注时间、操作难度大、技术要求高等，很多医生不愿选择经桡动脉入径，更多选择经股动脉行冠脉介入治疗（TFI）。随着技术进步、器械改进、经验积累、认识提高等，STEMI患者中TRI越来越受到认可，尤其是2011年ACC上公布的RIVAL 试验和2011年TCT上公布的RIFLE 试验，证实了TRI能减少患者的出血与死亡。随着研究的开展和经验的汇总，更多的事实让我们相信STEMI患者中，不同的PCI 操作路径能够改变患者的预后。现将有关该主题的相关资料汇总如下。

    一. 出血与预后

    近年来，随着治疗药物（主要是各类抗凝和抗血小板药物）和治疗手段（急诊冠状动脉介入治疗相关器械与技术）的进步，急性冠脉综合征，特别是STEMI 患者的临床预后得到明显改善。随着研究进展和经验积累，我们越来越认识到如何平衡抗凝减少缺血而又不增加出血风险极为重要，因为出血更预示着不良预后。新近发表的一项Meta分析荟萃了2003 ～ 2010 年有关急性冠脉综合征和接受PCI 治疗患者的注册和随机对照研究12 项。结果显示，大出血是死亡的最大预测因子（RR ：1.6~10.6），可增加患者远期死亡风险。ACUITY、OASIS5 和HORIZON-AMI等研究的post-hoc 分析都证实了上述研究结论。究其原因，可能与如下因素相关：⑴ 出血导致患者血流动力学障碍，增加了患者多脏器功能衰竭风险；⑵ 出血引起交感兴奋，增加了心脏负荷，导致不良预后；⑶ 出血后输血引起微循环障碍，NO 释放耗竭，激活免疫反应等；⑷ 出血诱发全身炎症反应；⑸ 出血后会停用抗凝、抗血小板药物，从而进一步导致缺血风险增加。

    如何在高危患者中减少出血风险是在进行抗凝、抗血小板治疗同时需要考虑的问题。临床工作中减少出血的手段包括：评价患者出血风险，鉴别出血高风险患者；调整抗凝药物使用，根据患者情况选择药物种类、药物剂量；良好控制操作流程，减少操作风险，降低出血几率。这其中，更换介入治疗的入径是减少出血的重要手段，越来越多的证据正在证实这一论断。

    二. TRI 与TFI 治疗STEMI 对比荟萃分析

    自1992 年Kiemeneij 报道了首例经桡动脉途径冠状动脉介入治疗以来，这项技术越来越普及。有关STEMI患者的TRI 治疗也积累了越来越多的经验。2011 年12 月6 日Heart 杂志发表了英国曼彻斯特心脏中心Mamas A等的最新荟萃分析，该Meta 分析严格入选了2003 年至2011 年已发表的有关STEMI 患者行TRI 与TFI 的9 项随机对照研究（包括RIVAL、TEMPURA、RADIAL-AMI、FARMI、Yan 等，RADIAMI，Gan 等、Hou 等，RADIAMI II），总计入选2977 例STEMI 患者。分析结果显示，死亡终点分别为TRI 组28/1460，TFI 组54/1517，OR 值0.53（ 95%CI，0.33~0.84）；MACE 终点分别为TRI组47/1461，TFI 组77/1508，OR 值0.62（95%CI，0.43~0.90）；大出血（根据各自的定义）终点分别为TRI 组18/1435，TFI 组33/1492，OR 值0.63（95%CI，0.35~1.12）。穿刺部位并发症TRI 组也明显减少（OR0.30，95%CI：0.19~0.48）。该分析显示，TRI 治疗STEMI 患者的死亡率比TFI 治疗减少了48%。早在2009 年Vorobcsuk A 等在Am Heart J 上发表了荟萃分析，汇总了有关STEMI 患者的前瞻性、回顾性、随机性或观察性研究，总计3324例患者，也发现死亡率在TRI 组下降了46%。这些荟萃分析在一定程度上表明，TRI 在减少STEMI 患者穿刺部位并发症和大出血，改善患者预后方面存在优势。随着证据增加，这将会成为大家的共识。

    三. TRI 与TFI 治疗STEMI 对比新近证据

    循证医学的发展是指南改进和临床进步的重要依据。有关本文主题的研究也层出不穷，现就最近公布的两项大规模前瞻性随机对照研究和一些注册研究进行详述，以便让读者获得更多信息。

    2011 年ACC 首次公布的RIVAL（Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes）研究是迄今最大的国际多中心、前瞻、随机、对照研究。该研究结果已于2011年4月4日在Lancet 在线发表。该研究自2006 年6月6日至2010 年11月3日入选了来自亚洲、南北美洲、欧洲以及澳大利亚和新西兰等32个国家158家医院的7021例ACS患者，随机分为TRI 和TFI组。结果显示，两组手术成功率相似（95.4% vs. 95.2%，P=0.58），TRI 组ACUITY 大出血发生率（1.95% vs. 4.5%）和主要血管并发症发生率（1.4% vs. 3.7%，P<0.001）均显著低于TFI 组。遗憾的是，两组患者30 天内的首要复合终点（3.7% vs. 4.0%，P=0.5）和死亡率（1.3% vs.1.5%，P=0.47）均无显著性差异。

    虽然RIVAL研究充分证实了TRI的安全性和有效性，但似乎再一次否定了TRI的生存优势。不过，进一步分析发现，RIVAL研究中术者的年平均TRI例数仅为40 例，这使研究缺乏足够的说服力。同时，TRI成功率及并发症的发生与术者TRI个人例数密切相关。Louvard等的研究显示，当TRI例数达到1000 例时，失败率降至1%，TRI与TFI的成功率已无差异。RIVAL研究将参与中心的TRI例数分为高容量组（中心术者年TRI>146例）、中等容量（61~146例）和低容量组（≤60例）。亚组分析显示，虽然三组中TRI 出血发生率均低于TFI，但只有在高容量组TRI 组首要复合终点事件才显著低于TFI组。这提示TRI的生存优势在手术容量大的中心才更明显，而在中低容量中心，术者的经验不足抵消了TRI 优势。同时，该研究还进行了NSTEACS 和STEMI 亚组分析，结果也证实了STEMI 组患者获益更明显（HR0.60，95%CI，0.38~0.94，P=0.026），而在NSTEACS 组（HR1.11，95%CI，0.83~1.48，P=0.49），这种优势尤其体现在对死亡的减少上。从该研究的其他亚组分析，包括年龄、性别、BMI，临床诊断等的亚组分析，我们可以看出随着出血风险和患者疾病风险的增加，其获益更明显。

    2011 年TCT 首次公布的RIFLESTEACS（RadIal versus FemoraL randomizEd investigation in ST ElevationAcute Coronary Syndrome）研究是迄今为止最大的针对STEMI 患者TRI 与TFI治疗效果的多中心、前瞻性、随机、对照研究。总计入选1001 例STEMI患者，随机分为TFI 组（n=501）和TRI 组（n=500）。初级研究终点是NACE（ 包括MACCE+出血） 和非CABG 相关出血。结果显示，TRI组30天NACE明显下降（21% vs. 13.6%，P=0.003），主要为心源性死亡（9.2% vs. 5.2%，P=0.020）和穿刺部位出血发生率（6.8% vs. 2.6%，P=0.002）明显下降。30 天NACE 预测因素包括女性、CKD、基础冠脉血流、最终冠脉血流、LVEF<50%、LAD 闭塞和Killip分级，其中只有桡动脉入径是预后良好的预测指标，OR 值0.60（95%CI，0.4~0.9，P=0.012）。再次证实了经桡动脉途径PCI 能够减少STEMI 患者出血和心源性死亡。

    2012 年伊始，JACC 发表了意大利医生Valgimigli M 等的REAL 研究。该研究为注册性观察研究，纳入2003年1 月1 日至2009 年7 月30 日意大利北部Emilia-Romagna 地区因STEMI而行急诊PCI 治疗的患者，根据介入途径分为TRI 组和TFI 组，比较了TRI和TFI 组患者2 年的死亡率差异。总计11068 例患者入选该研究，其中TRI 组3068 例，TFI 组8000 例。2 年时死亡率分别为8.8%（TRI 组）和11.4%（TFI组），TRI 组死亡率明显下降，差异具有显著统计学意义（P=0.0250）。需要手术或输血的血管并发症也明显下降（1.1%［TRI］ vs.2.5%［TFI］，P=0.0052）。

    研究者进一步分析认为，2 年随访时11%死亡归因于30 天内患者的大出血或穿刺部位并发症。研究者根据研究结果，认为TRI 能够明显减少因STEMI接受急诊PCI 治疗患者的2 年死亡率和出血与血管并发症，再一次证实了TRI 在STEMI 患者中的优势。在我们自己的临床实践中，也总结了TRI 治疗STEMI 患者的相关经验。入选2002 ～ 2009 年接受直接冠脉介入治疗的STEMI 患者661 例，观察TRI（340例）对比TF（I 321例）的近期疗效，术后一月内主要心血管不良事件终点TRI 组优势明显（2.49%vs.6.54%，P<0.05），严重出血事件两组间无统计学差异，但TRI 组具有更低的穿刺部位并发症发生率（1.76%vs.5.60%，P<0.01）以及更短的住院时间（5.4±2.6 vs.7.1±3.7d，P<0.01）（J Anesthe Clinic Res 2012，S9）。

    尽管已有上述证据充分证实了TRI 的优势，但是赢得大家的共识或指南的修改，还有更长的路要走。目前正在进行的大规模、多中心、前瞻性、随机、对照研究包括MATRIX trial，STEMI-RADIAL、SAFE-PCI for women、EASY B2B 等。

    随着证据的积累和认识的提高，对于出血风险高的STEMI 患者来说，TRI更应成为首选的治疗途径选择。这不只是因为患者更舒适、医生更轻松，更是因为在TRI技术熟练的心脏中心，TRI 能比TFI 减少大出血和血管并发症，挽救更多STEMI 患者的生命。相信随着中国TRI 技术的飞速发展，在不久的将来会出现我们自己的大规模、多中心、随机、对照研究，为该热点主题提供更充足的证据。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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