《冠脉内影像学技术对糖尿病患者血管情况的判断及介入治疗的指导》

文/郭宁 西安交通大学医学院第一附属医院    责编/胡利红

    最新冠脉内成像技术在PCI 中的作用主要体现在两方面：介入前评估与随访。

    一、介入前评估

    最新冠脉成像技术进行介入前评估的内容包括斑块负荷、血管重塑、斑块破裂、斑块的组成、血管大小的差异性等。

    为什么糖尿病患者在PCI 术后的预后往往不好？我们知道有以下几点原因：⑴ 糖尿病能导致更严重的动脉粥样硬化和弥漫性病变；⑵ 普遍存在多支血管病变；⑶ 往往累及小血管，而且是长病变；⑷ 病变狭窄更加严重，斑块负荷也更加严重。另外，有两种学说可以解释糖尿病患者在影像学上表现出来的小血管、更加严重及弥漫性病变：⑴ 糖尿病患者动脉粥样硬化斑块负担更加严重；⑵糖尿病患者负性重塑更多或者正面重塑减少。

临床应用IVUS 进行术前评估

    1. Kornowski等的一项临床研究比较了糖尿病患者与非糖尿病患者应用IVUS 进行术前评估的结果，其中糖尿病患者220 人、非糖尿病患者607 人。结果发现：参照位置上，非糖尿病患者的管腔面积大于糖尿病患者，但斑块及中膜面积小于糖尿病患者，且具有统计学意义。在病变部位，血管外弹力膜横截面积、管腔面积、斑块及中膜面积两组间没有明显差别。与此同时，研究对比了10 年以上及10 年以下糖尿病患者应用IVUS进行术前评估的结果，其中10 年以上糖尿病患者120 人、10 年以下糖尿病患者100 人。结果发现，无论是在参考部位，还是在病变部位，10 年以上糖尿病患者的外弹力膜横截面积、管腔面积、斑块及中膜面积均小于10 年以下糖尿病患者，且均有统计学意义。10年以上糖尿病患者中52% 的人长期使用胰岛素控制血糖，10 年以下糖尿病患者中19%的人长期使用胰岛素，两组之间有统计学意义。另外，研究人员还在介入前对使用胰岛素与未使用胰岛素的糖尿病患者进行了IVUS 对比，其中使用胰岛素的患者70 人，没有使用胰岛素者150 人。结果发现，无论是在参考部位还是病变部位，没有使用胰岛素的糖尿病患者的外弹力膜横截面积、斑块及中膜面积均大于使用胰岛素的患者，具有统计学差异。但两组在管腔面积方面没有差别。因此，胰岛素可以作为参考部位或病变部位的外弹力膜横截面积、斑块及中膜面积的一个负向独立的预测因子。

    2. 在Hong等最近进行的关于急性冠脉综合征合并糖尿病与非糖尿病运用IVUS 测量数据的对比试验中，糖尿病患者147 人，非糖尿病患者275 人。结果发现：在参照部位，糖尿病患者的外弹力膜横截面积（16.2±5.4mm²）远远小于非糖尿病患者（18.2±5.9mm²）（P<0.01）；糖尿病患者的管腔面积（10.0±3.3mm²）远远小于非糖尿病患者（11.6±4.1mm²）（P<0.01）；最小管腔部位，糖尿病患者的管腔面积（3.0±2.2mm²）远远小于非糖尿病患者（3.9±2.5mm²）（P<0.05）；斑块负荷方面，糖尿病患者的斑块负荷（79.7±9.8）% 远远大于非糖尿病患者（74.2±8.9）%（P<0.01）；在远端参照部位，糖尿病患者的管腔面积（8.3±3.7mm²）远远小于非糖尿病患者（9.2±3.3mm²）（P<0.05）；斑块负荷方面，糖尿病患者的斑块负荷（40.2±10.6）% 远远大于非糖尿病患者（36.6±11.1）%（P<0.01）。

    3. Tamada等比较了糖尿病组与非糖尿病组“冠状动脉造影正常”而行PCI 的患者的IVUS 检测结果。其中糖尿病患者54 人，非糖尿病患者106人。结果发现：在外弹力膜横截面积、管腔面积方面，糖尿病组明显小于非糖尿病组（P<0.01）；在斑块及中膜面积、斑块负荷方面，两组没有明显差异。

    4. Tamada等又对有30 年病程的糖尿病组与相匹配的非糖尿病组中非狭窄处的冠脉节段进行了IVUS的体积分析试验。其中糖尿病患者26 人，非糖尿病患者28 人。结果发现：外弹力膜横截面积方面，糖尿病组明显小于非糖尿病组（P<0.01）；斑块负荷方面，糖尿病组明显高于非糖尿病组（P<0.01）；在管腔面积、斑块及中膜面积、血管重塑方面，两组没有统计学差异。

    5. Jensen等做了一个糖尿病患者运用IVUS 与冠状动脉造影评估血管参考大小的对比试验。结果发现：①应用IVUS，血管腔的参考直径2.80±0.42mm，而冠状动脉造影下血管腔的参考直径为2.63±0.36mm；②两者对于血管腔参考直径的平均差为0.18±0.44mm；③在2 型糖尿病患者参考血管直径方面，IVUS 检测值要大于冠状动脉造影。

    6. Hong等做了一个心肌梗死与稳定型心绞痛破裂斑块的比较试验，其中急性心肌梗死122 例，稳定型心绞痛113 例。结果发现急性心肌梗死破裂斑块的发生率明显高于稳定型心绞痛。另外，研究发现糖尿病是稳定型心绞痛患者中出现破裂斑块的独立预测因素，但在急性心肌梗死患者中，没有得到这种结果。

    7. Hong等还发现薄纤维帽的纤维化粥样硬化斑块特征是合并有糖尿病的急性冠脉综合征患者发病的主要原因。研究发现糖尿病组中多斑块破裂、IVUS 发现血栓的概率明显高于非糖尿病组。另外还发现糖尿病患者的罪犯病变发生率明显高于非糖尿病患者。

    二、随访

    最新的冠脉成像技术在随访中的作用主要体现在评估新生内膜的增生情况及评估病变进展或逆转的差异性。临床应用IVUS评估随访阶段病变现在有许多关于糖尿病患者与非糖尿病患者行PCI 但未置入支架并进行IVUS 对比的临床试验。WHC研究发现，外弹力膜横截面积方面，两组没有差别；斑块及中膜面积方面，糖尿病组大于非糖尿病组，但没有统计学意义（P=0.072）。OARS 研究发现，在外弹力膜横截面积方面，糖尿病组小于非糖尿病组，但没有统计学意义（P=0.19）；在斑块及中膜面积方面，糖尿病组明显大于非糖尿病组（P<0.05）。

    另外也有关于糖尿病患者与非糖尿病患者行PCI 术置入金属裸支架应用IVUS 比较其结果的临床试验。Abizaid等发现在支架置入后面积方面，非胰岛素依赖型糖尿病组要大于非糖尿病组，并大于胰岛素依赖型糖尿病组，且具有统计学意义。Kornowski等发现，在管腔面积与内膜增生面积方面，糖尿病组均高于非糖尿病组，具有统计学意义。

    Takagi 等发现非糖尿病患者置入支架后，口服葡萄糖耐量试验导致高胰岛素血症，可能促使血管内膜组织增生。其中糖耐量正常组及异常组分别有34 名受试者，结果发现糖耐量异常组的最小管腔面积、血管内膜增生面积及发生率明显高于糖耐量正常组。Tanaka 等分析了糖尿病组与非糖尿病组置入药物洗脱支架后冠状动脉造影随访具体数据的结果。其中糖尿病组32 人，非糖尿病组31 人。结果发现：最小管腔直径方面，糖尿病组（2.21±0.55mm）明显小于非糖尿病组的（2.70±0.39mm）（P<0.01）；再狭窄的发生方面，糖尿病组（17.1±12.8）%明显高于非糖尿病组（11.0±9.2）%（P<0.05）；管腔直径丢失方面，糖尿病组（0.32±0.39mm）也明显高于非糖尿病组的（0.02±0.34mm）（P<0.05）。另外，研究还分析了糖尿病组与非糖尿病组置入药物洗脱支架后OCT 的检测结果，发现糖尿病组的内膜覆盖率及内膜厚度明显高于非糖尿病组，具有统计学意义；斑块特征方面，糖尿病组的低增殖情况明显高于非糖尿病组，高增殖情况低于非糖尿病组。

    三、总结

    1. 在许多糖尿病患者，特别是长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者中，有损害的重塑导致更加严重而弥漫的动脉粥样硬化，并导致管腔变得更小（图1）；

    2. 糖尿病之所以导致事件风险增加是因为它能导致更多疾病的进展，以及更频繁的斑块破裂和血栓形成（图2）；

    3. 糖尿病能增加PCI 术后再狭窄的风险（无论是置入支架，还是不置入支架，无论是置入金属裸支架还是药物洗脱支架）：a. 使参考直径缩小（无论是斑块负荷增加还是负性重塑）；b. 使最后管腔直径缩小（依赖于参考部位）；c. 无论是置入支架的PCI 还是没有置入支架的PCI，它都促进了内膜增殖（图3）。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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