文/郭文怡 第四军医大学西京医院    责编/胡利红

    一、前言

    冠心病（coronary heart disease，CHD）是导致心力衰竭最常见的潜在原因。在常规经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的CHD患者中，存在相当比例的心功能不全患者，但极少文献提及其具体的发生比例。由于目前PCI策略和技术已十分成熟，对左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）较低的心功能不全患者行PCI 十分安全，而且主要不良心血管事件（main adverse coronary events, MACE）的发生率是可以接受的。

    但文献报道心功能不全患者进行PCI的比例非常低。以“功能紊乱的存活心肌”可能在“ 改善缺血后恢复其正常功能”形成的病理生理学基础，奠定了血运重建可能使患者获益的理论。因此冠状动脉血运重建（coronary revascularization）——包括冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft, CABG）和PCI—— 治疗缺血性心脏病是一项革命性的转变。虽然PCI/CABG方法成熟，但由于患者人群的特殊性，尚未获得足够的获益证据，血运重建治疗缺血性心肌病尚未有专家共识。

    一些观察性研究显示，与单纯药物治疗相比，合并左心室功能紊乱的CHD患者可能在CABG/PCI后改善预后。虽然注册研究资料的结果认为
CABG优于PCI。但对存在合并症/ 禁忌症者PCI仍是可行选择。

    已有的资料证明血运重建的生存获益如下：
    1、ACS患者；
    2、MI后残余心绞痛/ 残余心肌缺血患者；
    3、慢性稳定性CHD患者。

    检测存活心肌可以用于筛查在血运重建中可能获益的人群。但面对一个无心绞痛的心衰患者，临床医生很难决定是否推荐其进行血运重建。

    二、不同类型CHD患者合并心功能不全时的处理策略

    （一）合并心功能紊乱的SA患者的推荐处理

    对于怀疑CHD进行选择性冠脉造影的SA患者，已经规范足量药物治疗后如果仍存在心功能不全征象，提示可能存在不良预后，强烈建议应进
行进一步的血运重建策略，并进行更加强化的药物治疗以改善血流动力学指标和预后。

    （二）UP/NSTEMI合并心功能不全患者的推荐处理

    首先需要评估这些患者静息时的心功能，将既往曾经有过失代偿性心力衰竭（heart failure, HF）史的患者定为高危患者，需要优化药物治疗尽快稳定患者的状况，目标是尽早进行冠脉造影和必要的血运重建，以期待获得良好预后。

    （三）STEMI 伴心功能不全患者的推荐处理

    已有足够资料证实在急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）之后进行血运重建可以明显改善同时伴有心功能不全患者的生存预后，应尽可能在稳定患者情况后立即将患者送入导管室，对于特别危重的患者还需要考虑以下措施：（1）补充容量和升压措施；（2）是否需要各种辅助装置（IABP和其他）；（3）甚至需要插管等。

    目前国外已经应用的心脏辅助装置如下：（1）主动脉内球囊反搏术（IABP），可以增加心排血量（CO），减少心肌氧需量；（2）心肺支持（CPS）：允许心脏获得短暂“休息”，对高危患者应做好应用准备；（3）左心室辅助装置（LVAD）：使获得复原的心肌得到短期的稳定，高危PCI中应备好。

    三、相关文献

    （一）涉及心功能不全/PCI文献主要与以下因素相关：（1）ACS（主要为STEMI）；（2）心源性休克；（3）LMCA病变；（4）CTO病变。

    （二）ACS患者合并心功能不全患者在PCI 中的获益GRACE 注册研究是一项大型有关ACS治疗相关研究，患者人群来自于14个国家的120家医院，共纳入1999~2007期间29,844例患者，用于评估血运重建对低LVEF的非ST抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者生存情况的影响。研究中4953例患者入院时有HF表现，对HF患者进行PCI的比例明显低于无HF的患者。结果显示：ACS+HF患者主要接受的血运重建术为PCI，几乎每个亚组均显示出血运重建的绝对优势：死亡率明显低于非血运重建组；显著差异一直延续至长期随访期；无论患者的肌钙蛋白是否升高同样获益；PCI 或CABG 均可带来好处。但是女性患者则未见获益。由于研究长达9年，可以从趋势上显示出，随着药物治疗的规范化和PCI患者数量的增加，患者的预后明显改善。

    （三）心源性休克（CS）在PCI 中获益

    GUSTO-I/GUSTO-III研究是两项相关的AMI 伴心源性休克（CS）患者溶栓治疗的研究。GUSTO-I（1990~1993），GUSTO-III（1995~1997）， 各入选695和2814例患者。GUSTO-III入选的患者病情更加严重。结果显示：CS死亡率/再梗死率/缺血发作在GUSTO-III明显高于GUSTO-I。但GUSTO（亚组分析）发现美国亚组（US cohort）存在更高比例的血运重建数，加拿大亚组（Canadian cohort）等非美国国家血运重建率较低，其死亡率明显高于美国，心功能状态/ 生活质量更差，研究分析认为美国死亡率较低的主要原因是更多的患者进行了PCI/CABG。

    瑞士一项研究纳入1997~2006年间瑞士23,696例ACS伴CS患者，在10年中由于GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用，特别是PCI明显增加使ACS 患者住院期间CS发生率及CS患者死亡率明显减少。

    （四）急性心力衰竭患者的PCI获益

    从OPTIMIZE 注册研究入选的急性心力衰竭患者出院后死亡率可以看出，存在缺血证据而未行血运重建的患者死亡率明显高于及时行血运重建的患者（P=0.0001）。研究还将其中收缩功能失调（LVSD）的患者进行了细化分析。结果显示血运重建组的急性心力衰竭患者早期生存率更高。一项荟萃了24个存活心肌研究的分析对存活心肌和血运重建的相关性进行了评估。研究纳入了CHD合并LVSD患者3,088例，平均随访25±10个月。结果显示：如果没有存活心肌，血运重建与单纯药物治疗并无差别。

    有一项小样本研究比较了PCI和CABG在心功能低下患者中的作用。入选患者LVEF<35%，结果显示，第1年生存率在CABG组为72%，在PCI组为69%；两组无显著差异；而围手术期死亡率在年轻患者组中，CABG组为5%，PCI组为2.5% ；老年组中CABG组为30%，PCI组为5%。虽然样本量小，但可见PCI组在围术期死亡率的优势。

    李成祥、贾国良等早在2002年就报道了早期西京医院心功能不全患者在PCI术后的获益的资料。研究纳入了74例连续EF≤40％患者，其中81％进行了支架术，平均随访29.1±22.9个月；成功率为89.2％，死亡率1.4％，MI=2.7％，无急诊CABG。术后6个月在成功控制HF的40例患者中NYHA 心功能分级下降≥1级者达73％；术后6个月87.9％存活，其中68.6％无事件存活。即使在PCI早期（存在技术不够成熟/ 器械不够先进等问题），在高流量的导管室，对于存在不同程度心功能不全的患者进行PCI 是安全有效的，成功率高，死亡率低，中远期疗效良好。

    （五）CTO/PCI对患者心功能的获益

    与CABG相比较，慢性缺血性LV功能紊乱患者在PCI中的获益资料匮乏，目前只有CTO患者的部分观察性研究资料。Canadion CTO注册研究入选的显著CHD患者中，约1/5（22%）的病变为CTO病变，而且50%的CTO 患者存在不同程度的LVEF 损害。CTO 患者行PCI 可能的获益如下：（1）改善症状/ 纠正缺血：通过减轻心肌缺血缓解心绞痛，通过改善LV 功能减轻心力衰竭；（2）改善生存。比较经典的研究是PRISON II研究。纳入患者的心绞痛分级（CCS）从PCI 前的CCS II：29 %，CCS III：42%，CCS IV：23% ；降至随访时的CCS III：9%，CCS IV：2%。究其获益原因认为即使CTO 患者拥有III级以上的侧支循环，仍不足以防止缺血事件。

    一些观察性研究显示开通CTO的确能带来益处。一项纳入了1997~2005年间3277 例STEMI患者的研究中，单支血管病变（SVD）占 65%，MVD 占23%，MVD+ CTO占13%，观察随访了5年（平均随访3.1年）。其结果显示：CTO患者的累计死亡率明显高于其他组；综合分析显示CTO为独立死亡预测因素（P<0.01）；随访1年时LVEF下降至少1级的患者比例明显高于SVD 组和MVD 组，成为致使1 年F/u 时LVEF下降独立危险因素。开通CTO 还能带来生存价值。Roxana Mehran在2009年CTO Summit会议上发表一篇随访2 年的CTO研究，纳入患者1301 例。结果显示成功开通CTO 者较未开通者带来明显生存获益（P=0.012）。

    那么是不是所有CTO 患者都会受益呢？另有一项MAHI 长期随访研究，纳入1931 例单支血管CTO 的患者，随访5年，发现只有左前降支（LAD）的CTO 患者经PCI 开通后方能获益（P<0.001），右冠状动脉（RCA）和左回旋支（LCX）则未见显著差异。一项2000~2007年入选1341例连续患者的研究，随访3 年，发现LAD-CTO的PCI 成功与否影响死亡率，非LADCTO则差别不大（P=0.02）。

    四、结语

    冠心病合并心功能不全患者的PCI 是安全有效的，无论是ACS，特别是STEMI/NSTEMI，还是慢性稳定性心绞痛患者，绝大多数都能在血运重建中，特别是PCI中获益。随着器械和技术的进步，PCI在合并心功能不全的冠心病患者中的优势将进一步显现。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

    责编：Melody