编者按：经皮肾交感神经去神经术是目前世界上治疗顽固性高血压最先进的技术，在我国发展刚刚起步，在第十届中国介入心脏病学大会外周和腔内血管治疗会议专场中，天津市第一中心医院的卢成志教授与大家分享了应用这项新技术的经验。

文/卢成志 天津市第一中心医院

    高血压病由于其高发病率及高致死、致残率而成为一种主要的全球健康问题，目前我国成人高血压患病率为18.8%，我国约有高血压患者2 亿。随着老龄人口的增加，到2025 年将有15 亿人口（大概是全球人口的30%）诊断为高血压。然而，在这些高血压患者中有10%~20% 为顽固性高血压。近来出现了一种新的治疗顽固性高血压的介入方法，即经皮肾交感神经去神经术（Renal Sympathetic Denervation，RSD）。RSD 是一种经皮导管消融技术，即运用射频消融导管消融肾动脉壁上的交感神经达到去肾交感神经化支配的目的。

    早在2009年美国ACC年会上就公布了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗中心主任Henry Krum 教授牵头完成的一项经皮肾动脉射频消融治疗顽固性高血压的研究结果——Sympathetic HTN-1 研究，此后该组成员陆续发表了Sympathetic HTN-2 研究及Sympathetic HTN-1 24 个月随访的结果。这些研究的结果都显示了经皮交感神经射频消融治疗顽固性高血压的有效性，并且该项技术至今未有不良并发症的发生以及肾功能的损害。2011年10月，SympatheticHTN-3 研究启动，该研究是一项随机对照试验，预计纳入来自60 个中心的530 名顽固性高血压患者，其目的是为了验证肾动脉射频消融术的有效性及安全性。

    目前，经皮肾动脉交感神经射频消融术越来越受到关注，人们对其的研究也越来越深入。本中心使用普通的EP 导管对21例顽固性高血压患者进行了经皮肾交感神经去神经术，下面笔者将介绍一些本中心的研究结果。正如国外的研究所示，我们的研究结果也同样证实了经皮肾交感神经去神经化治疗顽固性高血压的有效性。患者去神经术后的平均血压显著下降，继续观察未出现血压回升，12 周时血压水平仍可以维持在较低水平并进一步降低，患者术前平均收缩压为186.5±18.95mmHg， 术后4,8,12周的平均收缩压分别降至151.7±16.62mmHg，145.2±17.33 mmHg，142.4±16.39 mmHg（P＜0.001）。术前平均舒张压为105.6±11.96mmHg，术后4,8,12 周平均舒张压分别降至90.9±8.73mmHg，85.5±7.03mmHg，84.9±5.86mmHg（P＜ 0.001）。并且术后肾素、血管紧张素II 及醛固酮水平均明显低于去肾交感神经去神经化前。

    虽然我们的研究和国外的研究有很多相似之处。但是，又与国外的研究有部分的不同。首先，国外采用的是Symplicity导管（美敦力公司），而本研究采用的是普通的EP 导管，并且通过观察发现我们的降压效果更安全、可靠、持久；其次，国外所有的患者均是采用股动脉穿刺的方法，而在本研究中，一半的患者采用肱动脉路径穿刺，减少了患者术后伤口出血、血肿的风险以及卧床时间；第三，本研究中部分患者的肾功能较差，eGFR小于45 ml·min^-1·1.73 m^-2，这不同于Symplicity HTN 研究中要求的eGFR值在ml·min^-1·1.73 m^-2以上。对这类小于45 ml·min^-1·1.73 m^-2 的患者，我们的研究发现术后eGFR不但没有下降，反而明显升高。所以我们推测这种肾功能较差的患者或许可以从这种治疗中获益。第四，部分患者去神经化后血压降低明显，我们减少降压药物的使用量后患者血压并未回升。

    有趣的是，在我们的随访过程中，部分糖代谢异常的患者的胰岛素抵抗有了一定的改善以及部分鼾症的患者睡眠呼吸暂停的情况有所改善。这个结果迎合了Felix Mahfoud等人和Adam Witkowski等人的研究。这或许可以提示肾交感神经去神经化可能更适用于伴有糖代谢异常和/ 或睡眠呼吸暂停的患者。

    肾脏交感神经去神经化是一项局部的操作，侵入性非常小，没有交感神经的副作用，并且手术操作和预后的时间都比较短。其关注点是消融后潜在的组织损伤是否会导致肾动脉的结构改变。然而，从本试验当中也可以观察到，在这些射频术后的患者并未出现肾脏及肾血管的并发症，并且射频前后的血肌酐水平和eGFR 未有明显的改变。这可能是因为肾脏交感神经去神经化所需要的能量比较小，使得肾脏交感神经去神经化潜在的危险性较小。至于手术的安全性，在超过100 个患者中只有1 个人出现肾动脉剥离，并且这与肾动脉消融无关，消融后可以治愈，而在本研究中，迄今为止未发现不良反应。

    近来的研究显示经皮肾动脉射频消融术不仅可用于单纯顽固性高血压的治疗，还可用于伴有其它方面异常的疾病，甚至可能更适用于后者。除了Felix Mahfoud、Adam Witkowski等人发现经皮肾交感神经去神经术能够改善伴有糖代谢异常及睡眠呼吸暂停综合征的顽固性高血压患者的糖代谢水平以及睡眠呼吸暂停状况以外，目前一些学者，还利用肾交感神经射频消融术治疗交感风暴及妇科的多囊卵巢综合症，并且取得了满意的疗效。

    鉴于交感神经激活是许多心血管疾病的中枢环节，当肾缺血或腺苷增加时，肾脏交感传入神经将信号传至中枢系统，中枢神经系统经整合后作用于心脏，可引起心室肥厚、心肌缺血、心律失常甚至心衰，作用于血管可引起动脉硬化、血管收缩和动脉顺应性降低，作用于肾脏可引起水钠潴留、蛋白尿及RAAS 的激活。所以基于这个原理，越来越多的学者开始研究肾交感去神经术对交感神经过度激活相关的疾病（例如心衰、心律失常、慢性肾功能不全以及肝硬化等）的作用，并且做了很多临床前期的工作，这些研究都取得了满意的结果。这些临床前期的工作也将运用于临床。

    经皮肾交感神经射频消融术由于其显著的降压效果和对心血管系统的保护作用，该项技术被评为2012年度“十大医学革新”的榜首，这也充分说明了经皮肾交感神经去神经术的重要作用，这项技术充满了无限的挑战及前景，需要我们不断的研究及探索。

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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