CIT-TCT全体大会 病例讨论选登

    编者按：CIT2012 全体大会的学术专场采取了非常新颖的形式，由一名医生报告一个临床常见病例或情形，十几位国际知名专家就此展开讨论，并最终做出核心经验总结，成为不同学术观点碰撞的舞台。

《双联抗血小板问题：介入治疗后持续间期和左右为难之处》

     北京安贞医院金泽宁在CIT2012开幕式全体大会上报告了一例病例：53 岁男性患者，20 天前发生急性心梗，未接受再灌注治疗。曾发生心梗后心绞痛，血流动力学稳定。风湿性心脏病史21 年，2 年前接受二尖瓣置换术治疗。有高血压、十二指肠溃疡病史，血脂正常。入院前应用华法林维持INR 在2~3，应用钙拮抗剂控制血压。心电图检查示窦性心律，ST-T 改变，胸导联R 波振幅降低，T 波倒置。超声心动图见前壁和下壁局部室壁运动（RWM）异常，射血分数（EF）51%，二尖瓣功能正常。冠脉造影见（图1~2）LAD 中段完全闭塞，行PCI，于LAD 置入1 枚3.5mm×29mm 西罗莫司支架。出院时用药：华法林3mgQD，阿司匹林100mg QD，氯吡格雷75mg QD，氟伐他汀40mg Qn，钙拮抗剂，ARB，PPI。随访时患者有胃部不适，心电图无改变，常见鼻出血和瘀斑。

    专家讨论：在Roxana Mehran 主持下，专家们针对该病例进行了讨论。这例患者存在两个出血风险：瓣膜置换手术和急性冠脉综合征，抗凝治疗后会增加患者的出血风险，关键是介入治疗怎么给予患者合适的抗血小板治疗。有专家提出，患者前降支闭塞的原因是由于斑块破裂引起还是由栓塞导致的，如果是血栓事件，可以先进行血栓抽吸然后再进一步处理。最后Roxana Mehran 总结道：“这个病例患者曾经接受过瓣膜置换手术，所以要长期抗凝治疗，但是患者同时又有急性冠脉综合征，需要进行介入治疗。对于这样的病例我们存在这样的困惑：如何平衡出血风险和缺血风险？根据风险评估来调整抗栓治疗的强度，患者能否耐受三联抗血小板药物？对于双抗一年以上的持续时间，有的觉得太长，有的认为还不够，对于同时伴有瓣膜置换的究竟该如何给药目前没有定论。所以我们需要对具体患者进行个体化治疗，给处方时要考虑到患者的依从性，不是所有患者都能够坚持用药，从支架角度看能否用新型支架来减少双抗时间？我们目前对急性冠脉综合征患者的双抗治疗是阿司匹林终身服用，氯吡格雷至少一年，置入BMS 后双抗至少一个月，DES 双抗至少一年。”

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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